Расценивается как наиболее тяжелое проявление токсикодер-мии. Развивается обычно по типу тяжелой токсико-аллергической реакции (иногда как проявление идиосинкрозии); ведущей причиной является повышенная чувствительность к лекарствам, применяемым раздельно или в сочетании. Так, связь синдрома Лайелла с лекарственной болезнью (в том числе аллергией) установлена примерно в 80% случаев ( наиболее часто вызывают - сульфаниламиды, анальгетики, антибиотики, фторхинолоны, барбитураты, пирогенал, гамма-глобулин, вакцины, сыворотки и мн. др.); однако, это может быть любой медикамент, но с вариабельной частотой инициации (часто имеет место полипрагмазия). Имеются сообщения о развитии синдрома Лайелла даже на фоне кортикостероидной терапии ("токсическая медикаментозная болезнь"). С другой стороны некоторые больные синдромом Лайелла не получали медикаменты. При этом отводят большую сенсибилизирующую роль инфекционным агентам (вирусы, стафилококки и др.). Отмечено развитие синдрома после перенесенных ОРВИ, пневмоний, ангин (одну из его форм называют "стафилококковым Лайелла синдромом" - из различных секретов, крови, пузырной жидкости высевали золотистый стафилококк, продуцирующий эпидермолитический токсин).У некоторых больных синдром развивался при лечении какого-либо заболевания (соче-танное патогенное влияние инфекционной и лекарственной аллергии на фоне иммунологических сдвигов). Известны случаи развития болезни после химических интоксикаций, отравления мясными и рыбными продуктами, наружного воздействия реагентов, облучения, рентгенотерапии и др.

Иммунные (возможно и аутоиммунные) механизмы синдрома Лайелла до конца не ясны. Полагают, что синдром является вариантом ГЗТ, однако при этом также обнаруживаются ЦИКи, антиэпидермальные антитела. В патогенезе синдрома ведущая роль отводится аллергической реакции, по тяжести уступающей лишь анафилактическому шоку; обсуждается участие иммуносупрессивных механизмов в его развитии. Синдром может ассоциироваться с рядом антигенов комплекса HLA-A2, А29, В12, В27, DR7 и др. Имеются доказательства связи сицдрома Лайелла с многоморфной экссудативной эритемой (МЭЭ) и синдромом Стивенса-Джонсана (ССД). Следует учитывать, что конкретные механизмы синдрома Лайелла, ММЭ и ССД - скорее различны, например, при ССД - это генерализованный аутоиммунный микротромбан-гиит с висцеропатиями, вовлечением нервной системы.

Синдром Лайелла возникает остро - через несколько часов или дней после первого приема лекарства (иногда на фоне длительного предшествующего лечения). Процесс чаще возникает внезапно - появляется недомогание, головная боль, иногда - катаральные явления; повышается температура тела до 38-41 °С, затем - резко ухудшается самочувствие, отмечается заторможенность, сонливость, рвота, понос. Весьма характерным является резкая болезненность кожи, беспокоит зуд. После этого появляется полиморфная сыпь - эрите-матозные пятна (напоминают проявления многомофной экссудатив-ной эритемы), волдыри и особенно крупные дряблые пузыри, которые, быстро вскрываясь, оставляют значительные эрозивные участки. Местами эпидермис "сходит" без предварительного образования пузыря, скользит, сморщивается под пальцами. В дальнейшем нарастает отслоение эпидермиса - он отторгается с образованием обширных болезненных кровоточащих эрозий. При этом пораженная кожа приобретает вид "ошпаренной кипятком" (типа ожога); отмечается положительный симптом Никольского. На фоне обширного отслоения эпидермиса (на кистях и стопах - в виде перчаток и носков), сплошной эрозивной поверхности общее состояние больного продолжает ухудшаться и сопровождается явлениями тяжелой общей интоксикации. В процесс вовлекаются слизистые оболочки полости рта, носа, глаз, половых органов (также появляются эритема-тозные и буллезные высыпания), а также верхних дыхательных путей, ЖКТ, мочевого пузыря, уретры; происходит выпадение волос, ресниц, бровей, иногда - отторгаются ногти. По мнению Syell, внутренние органы повреждаются тем же "токсином", что и кожа (однако, характерно преобладание кожно-слизистых поражений над висцеральными). Появление геморрагичности в области участков поражения свидетельствует о тяжелом течении болезни. Легко присоединяется вторичная инфекция (кровь и первоначальное содержание пузырей стерильны) - вплоть до сепсиса. В дальнейшем могут нарастать слабость, тяжелые расстройства сердечно-сосудистой деятельности, нарушения функции почек, печени; выраженными являются симптомы обезвоживания организма - жажда, сгущение крови, понижение секреции пищеварительных желез. Эти явления протекают на фоне гипертермии, адинамии и тяжелого общего состояния (однако, сохраняется ясное сознание; реже бывает прострация, сонливость). Без своевременного и рационального лечения может быть летальный исход (особенно в первые 3-12 дней).

Выделяют три варианта течения синдрома Лайелла (Е. Н.Сидоренко, 1991)

-сверхострый (летальный исход за 2-3 сут, поражение кожи до 90%, ОПН, быстрое развитие комы, но внутренние органы часто ин-тактны);

-острый (смерть в течение 4-20сут, поражение кожи такое же или меньше; чем длительнее процесс, тем выше вероятность висцеропа-тий, инфекционных осложнений; при этом варианте больного иногда удается спасти);

-благоприятный (проявления стихают через 5-30 суг, а восстановление здоровья происходит через 3-6 нед после этого).

Больным следует отменить все лекарства, которые они получали перед развитием синдрома Лайелла. По возможности освобождают организм от остатков медикаментов (клизмы, слабительные средства, диуретики, на ранних этапах - промывание желудка); при подкожном или внутримышечном введении препаратов - обкалывают место инь-екции 5 мл изотонического раствора натрия хлорида с 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида.

По жизненным показаниям назначают кортикостероиды (особенно эффективно на ранних стадиях болезни): преднизолон по 100-150-200 мг/сут (при невозможности приема внутрь вводят парентерально) или дексаметазон и другие в эквивалентных дозах. При этом высшая доза кортикостероидов удерживается до стабилизации процесса и нивелировании синдрома эндогенной интоксикации (7-19 дней), а затем ее интенсивно снижают и переводят больного на таблетированные формы стероидов (для достижения равнозначного эффекта доза последних может быть в 2-4 раза меньше, чем та, которую пациент получал парентерально). Отмечена эффективность пульс-терапии метилпред-низолоном (1000 мг/сут, 3 дня); во время или после инфузии может развиваться возбуждение, гиперемия кожи лица, реже - брадикардия; во избежание кардиальных осложнений пульс-терапию нельзя комбинировать с фуросемидом (лазикс и др.; С. С. Кряжева, 1998).

Для борьбы с обезвоживанием, устранения интоксикации, а также поддержания водно-электролитного и белкового баланса используют нормоволемическую гемодилюцию с элементами форсированного диуреза (исходя из величины гематокрита, гемоглобина, ЦВД, ОЦК). Вводят неогемодез, неокомпенсан, реополиглюкин, реосорбилакт, рон-декс, реомакродекс, глюконеодез, энтеродез, полифер по 200-400-500 (до 1 тыс) мл/сут (внутривенно, капельно, ежедневно или 2-3 р/нед всего 6-10 вливаний), а также плазму, сыворотку крови, гидролизат казеина, концентрированный альбумин, раствор Рингера с 5% аскорбиновой кислотой; иногда переливают цельную кровь. Суточное количество жидкости, переливаемой больному, не менее 2 литра (с учетом ионного обмена); при необходимости прибегают к диуретикам. Рекомендуют унитиол, тиосульфат натрия, антигистаминные препараты парентерально. Благоприятные результаты дает, по нашим данным, 10% раствор желатина медицинского с добавлением аскорбиновой кислоты (на 100 мл 5г внутрь по 1 ст. л. 5-7 р/сут в течение 2-3 нед).

При высокой температуре, вторичном инфицировании, а также

Инфекционной этиологии синдрома Лайелла рекомендуют антибиотики - в зависимости от чувствительности выделенной микрофлоры или широкого спектра действия; цефалоспорины III-IV поколения (клафоран, роцефин, кейтен, офрамакс, лонгацеф), а такжн ами-ногликозиды (нетромицин, гентамицин, амикацин). При этом необходима осторожность, т. к. процесс часто является проявлением лекарственной болезни; пенициллины и тетрациклины исключают; не следует назначать препараты токсичные (особенно в отношении почек), а также пролонгированного действия; в качестве растворителя лучше использовать изотонический раствор натрия хлорида, воду для иньекций. В ряде случаев показаны фторхинолоны - парентерально и внутрь - ципрофлоксацин, моксифлоксацин, ломефлокса-цин и др. (дозу рассчитывают индивидуально). По показаниям назначаются сердечно-сосудистые средства, метилурацил (при агра-нулоцитозе) и др. При прогрессирующем течении процесса, недостаточной эффективности лечения, а также если этиологическим фактором являлись препараты, длительно циркулирующие в крови, средством выбора является гемосорбция (целесообразно проводить в первые-вторые сутки заболевания - 2-3 сеанса); к 3-5 дню эндотоксикоз выражен сильнее, поэтому требуется 5-6 сеансов. Рекомендуется универсальный сорбент СКН (хотя более оправдано использование антипротеазного сорбента "Овосорб"). Используют также непрерывный плазмаферез с извлечением 800-2000 мл плазмы и восполнением коллоидами, кристаллоидами, альбумином; применяют также ГБО - 5-7 сеансов. В комплексной терапии инфекционных осложнений применяют АУФОК на фоне лекарственной имму-нотропной терапии (под контролем иммунограммы).

Пища должна содержать достаточное количество белков (учитывая их значительную потерю через пораженную кожу), а также жидкости и витаминов (к последним следует относиться с осторожностью, т. к. многие из них могут оказаться алергенными дли этих больных).

Наружное лечение больных синдромом Лайелла проводится по принципам терапии ожогового больного, а при распространенном процессе целесообразен перевод в комбустиологический, реаниматологический стационар. Показаны общие УФО, ванны с калия пер-манганатом 1 р/сут. (светло-розового цвета). Позитивные результаты отмечены от ГБО 5-7). Эрозии тушируют 1% водными растворами анилиновых красителей, 0,2% колларгола (не на обширные поверхности кожи ввиду опасности резорбции) с последующим наложением мази, содержащей эпителизирующие вещества и кортикостероиды (при вторичном инфицировании - с добавлением антибактериальных средств). Рекомендуют эктерицид (можно с добавлением 1/5 0,5% новокаина), масляно-бальзамические повязки,

Ихтиоловую эмульсию, солкосериловую мазь, актовегин-желе, масляный раствор хлорофиллипта (разведенный дополнительно в растительном масле 1:3), диоксидин, повязки с сорбентами, а также аэрозоли: олазоль, винизоль, ливиан, оксициклозоль. Иногда назначают элоком, локоид-липокрем, дипрогент, целестодерм и др. Действие лекарственных средств усиливается при одновременном облучении эрозий расфокусированным лучом лазера, УФО-облучением.

Часто в процесс вовлекаются слизистые оболочки рта, глаз, гениталий, глотки. При поражении полости рта назначают полоскания (2-3 р/сут) настоем крепкого чая, цветков ромашки, травы шалфея, растворами с 2% борной кислоты, 0,2% фурациллина, КМп04, 3% натрия тетрабората; при выраженной боли - 0,5% новокаина с последующим смазыванием слизистой оболочки 2% раствором его, а также масляным раствором ретинола, маслом шиповника, облепихи, каротолином, яичным белком, аеколом, лизоцимом. При поражении глаз их промывают настоем крепкого чая с добавлением 1-2% кислоты борной, затем закапывают 0,25% раствор цинка сульфата, закладывают глазную гидрокортизоновую мазь.

Большое внимание уделяют уходу, т. к. у больных наблюдаются обширные эрозии, массивная отслойка эпидермиса с высокой плаз-мопотерей и вероятностью инфицирования. Больного помещают в отдельную палату, которую обрабатывают дезинфицирующими растворами, бактерицидными лампами. В тяжелых случаях он должен находиться в стерильных условиях, аналогично ожоговым пациентам. Лечение проводят открытым способом, используя аэротерапевтические установки с потоком теплого стерильного воздуха. Нательное и постельное белье следует ежедневно менять (выдавать стерильное); в случае прилипания тканей к эрозиям, больного погружают в ванну вместе с бельем. При рациональном своевременно начатом лечении в большинстве случаев наступает излечение; однако, летальность при синдроме Лайелла остается высокой, составляя по различным данным от 25 до 70% (чрезвычайно большое значение имеют сроки начала лечения).

Для предупреждения заболевания следует рационально применять медикаменты с учетом их переносимости (данные анамнеза, тестирование), остерегаться полипрагмазии. При появлении первых признаков токсикодермии назначают возможно раннее лечение, а при дальнейшем резком ухудшении состояния (развивается остро), нарастании общих явлений (подьем температуры тела до 39-41 °С, появление на коже и слизистых оболочках обширных пузырей) необходима немедленная госпитализация, при сердечно-сосудистой, почечной недостаточности, ДВС-синдроме - в отделение реанимации - с назначением кортикостероидов, эфферентных методов лечения.

medicinum.ru