gototopgototop

Опрос: Кто чем лечится?

Лечусь:
 




КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ

Справочник - Кулага В. В., Лемешко В. А. Кожные и венерические болезни

Экзема (eczema)

Экзема - одно из самых распространенных заболеваний кожи; по данным Л. А.Болотной, О. Ф.Рябовой (2002) больные экземой составляют до 12-25% среди страдающих кожными болезнями. По образному выражению В. Я.Некачалова, "Экзема - краеугольный камень дерматологии, дерматозу 1"

Экзема встречается в любом возрасте - от грудного до старческого и может поражать любой участок кожи (наиболее часто - открытые части тела - руки, лицо, а также ноги).

Экзема - «классическое» аллергическое заболевание кожи; характеризуется острым или хроническим течением, склонностью к рецидивам, полиморфными высыпаниями, на высоте развития - везикулами и мокнутием, сопровождается сильным зудом и протекает на фоне функциональных нарушений нервной системы.

Различают несколько клинических разновидностей экземы: истинная, микробная, себорейная, детская и др. (профессиональная, солнечная и т. п.). Однако, подобное деление экземы может оказаться условным (у одного больного появляются симптомы, характерные для различных ее форм).

Клиника экземы. По клиническому течению различают острую и хроническую экземы. Можно отметить, что острый, подострый и хронический варианты ее течения имеют свои клинические особенности. Для острой экземы характерны - интенсивность воспаления, смена стадий (обозначаемых по преобладающему виду высыпаний).

Экзема истинная (eczema vulgarum)

При острой экземе (eczema vulgarum acutum) воспалительный процесс развивается быстро и протекает со сменой стадий.

1.Вначале кожа становится красной, отечной - развивается Отеч-но-эритематозная стадия экземы (eczema erythematosum).no мере прогрессирования процесса воспалительные пятна постепенно сливаются между собой.

2.Следующий этап характеризуется появлением на фоне разлитой эритемы мелких узелков красного цвета - формируется Папулезная стадия экземы (eczema papulosum).

3.В дальнейшем воспалительные явления нарастают; особенно

Значительной становится отечность; узелки превращаются в весьма характерные пузырьки - мелкие, с тонкой покрышкой (микровезикулы) - это Везикулезная стадия экземы, Отражающая наибольшую остроту кожного аллергического процесса (eczema vesiculosum). Следует отметить, что содержание пузырьков стерильное. Неоднократно предпринимавшиеся попытки поисков микробов -"специфического возбудителя” экземы ("bacillus eczematicus") не увенчались успехом. В настоящее время считается установленным, что при истинной экземе микрофлоры в пузырьках изначально нет.

4.Следующий этап развития характеризуется самопроизвольным вскрытием пузырьков с образованием своеобразных точечные эрозий, из которых выступает капельками жидкость. Углубления на местах пузырьков называют "серозные или экзематозные колодцы» выделение из них клейкой, "крахмальной" жидкости приводит к мокнутию, нередко весьма выраженному (эрозии часто сливаются в сплошную мокнущую поверхность). Образование мокнущей эрозивной поверхности соответствует стадии мокнутия - Мокнущая экзема (eczema madidans).

Везикулизация и мокнутие являются классическими признаками экземы, в связи с чем этому заболеванию давались образные названия - "мокнущий лишай”, "катар кожи", "серозный катар кожи” При этом термин "экзема” происходит от греческого слова "eczeo", что обозначает "вскипаю", т. к. формирование многочисленных везикул при острой экземе создает сходство с пузырьками в закипающей жидкости. Независимо от клинической формы, экзема рано или поздно повторяет свой главный ("стильный") признак - мокнутие.

Следовательно, появление везикул и мокнутия не только отражает наибольшую остроту процесса, но является наиболее характерным признаком экземы, который обычно повторяется.

Б. Везикулизацией по сути завершается формирование первичных морфологических элементов сыпи при экземе. В дальнейшем экссудат на эрозивной поверхности подсыхает; на фоне сохраняющейся красноты образуются корки - что обозначается как Корковая стадия экземы (eczema crustosum).

6.С течением времени корки постепенно отпадают; на участках поражения образуются чешуйки, т. е. заболевание переходит в завершающую - Стадию шелушения (eczema squamosum).

Экзема может осложняться вторичной инфекцией (чаще пиокок-ковой) - с образованием пустул и гнойных желтых корок (eczema vulgarum impetiginosum). Этому способствуют расчесывания кожи, наличие эрозий, мокнущей поверхности, а также нередко имеющиеся очаги хронической инфекции. При присоединении вторичной инфекции наблюдается ухудшение общего состояния, нередко развивается увеличение лимфоузлов.

После разрешения экзематозных высыпаний стойких изменений кожи не остается (даже в осложненных случаях рубцы обычно не формируются); возможны преходящие вторичные гипо - или гиперпигментации.

Таким образом, высыпания при острой истинной экземе характеризуются полиморфизмом - истинным и ложным (эволюционным). При этом отмечается значительное разнообразие как первичных (пятна, узелки, пузырьки; иногда гнойнички), так и вторичных (эрозии, корки, чешуйки, ссадины) элементов (с превалированием тех или иных в зависимости от стадии болезни).

Экзематозный процесс в своем течении может остановиться на определенной стадии и подвергнуться регрессу. При этом на пораженных участках кожи не всегда удается наблюдать все указанные стадии болезни последовательно. Так, eczema erythematosum может быстро переходить в eczema rubrum et madidans, a eczema crustosum et squamosum - многократно - в eczema vesiculosum, madidans, особенно при раздражающий воздействиях, нерациональном лечении. Пройдя определенные стадии, воспалительный процесс может начаться вновь (например, появляются пузырьки на местах, где процесс уже регрессировал). Высыпания при экземе нередко имеют склонность к распространению. При этом на одних участках наблюдаются мокнутие, корки, на других - лишь краснота и отечность, т. е. элементы находятся в разных стадиях развития.

Очаги острой истинной экземы не имеют резких границ: воспаленный участок кожи без ясных очертаний незаметно переходит в окружающую кожу. Обычно очаги истинной экземы формируются симметрично; чаще локализуются на верхних конечностях, реже - лице, ногах и других участках кожи. У одних больных очаг экземы занимает ограниченный участок; у других - высыпания выходят за пределы места воздействия раздражителя (которого может и не быть), имеют тенденцию к распространению. Процесс в некоторых случаях становится генерализованным - с формированием парциальной или тотальной эритродермии.

Клинические проявления экземы могут иметь особенности, связанные с локализацией. Так, экзема на лице нередко протекает с более яркой краснотой, отеком; она может напоминать рожу (eczema erysipeloides). Однако, при данной форме экземы нет повышения температуры тела, отсутствуют четкие границы очагов поражения, больных беспокоит зуд, не характерный для рожистого процесса.

Высыпания сопровождаются выраженными субьективными ощущениями. Больных с экземой беспокоят чувство напряжения кожи, парестезии, жжение, ощущение жара, холода, боли в различных участках кожи. Особенно характерным и постоянным симптомом является зуд, который может становиться мучительным и достигает такой

Силы, что лишает покоя и сна. При этом больные жестоко расчесывают кожу, однако это лишь усиливает зуд и жжение. Сильный зуд нередко наблюдается при слабо выраженных кожных явлениях; он может возникать и на местах, свободных от сыпи. Тяжесть зуда и других субьективных ощущений далеко не всегда соответствует выраженности не только клинических, но и гистоморфологических изменений в коже. Более того, даже при сильном зуде гистомор-фологические изменения в коже могут отсутствовать. У некоторых больных в начале экзематозного процесса появляется жжение, а затем, особенно при везикулизации развивается зуд (так называемый "преурептивный зуд", т. е. не возникающий до высыпаний экземы). Например (в отличие от нейродермита) зуд при экземе появляется вместе с ее клиническими симптомами и усиливается обычно в период везикулизации.

Острая экзема может развиваться без "предвестников" или на их фоне (слабость, вялость, головная боль, лихорадка, которые появляются за 1-2 суток до кожных высыпаний).

При экземе страдает общее состояние организма. Характерными жалобами являются возбуждение, раздражительность, "внутренний дискомфорт", слабость, вялость, бессонница, зябкость (особенно при потере тепла со значительных участков гиперемирован-ной кожи, при мокнутии). Наблюдается также повышенная чувствительность кожи - тактильная, болевая и др. В некоторых случаях отмечаются вегетативные дисфункции, в частности - с преобладанием сосудорасширяющих влияний; усиливаются кожные и сухожильные рефлексы. Состояние больных ухудшается при развитии eczema universalis.

Кожа больного экземой отличается высокой чувствительностью к различным факторам и отвечает на самые разнообразные неспецифические раздражения (часто весьма незначительные) появлением свежих высыпаний, усилением субьективных ощущений; в целом характерна склонность к обострениям, "возвратам" заболевания.

Течение. Экзематозный процесс, достигнув наивысшей стадии, постепенно ослабевает: реже возникают новые высыпания, некоторые из них формируются в "недоразвитой" форме; часть пузырьков не образуют мокнутие, а их экссудат ссыхается в точечные корочки; наконец, элементы совсем перестают появляться. Вместе с прекращением свежих высыпаний в пораженных участках уменьшается краснота, исчезает мокнутие, наблюдается дальнейший регресс проявлений (эпителизация эрозий). В целом "цикл" острой экземы продолжается в большинстве случаев 3-7 недель. При своевременной и адекватной терапии улучшение отмечается через 3-5 суток. При благоприятных условиях процесс завершается клини-

Ческим выздоровлением, кожа при этом приобретает нормальный вид (в среднем через 3-4 нед с момента начала рациональной терапии). Однако, симптомы экземы отличаются большой изменчивостью, т. е. в любой момент может наступить ухудшение - с появлением на фоне эритемы с нечеткими границами мельчайших пузырьков, точечных эрозий, капельного мокнутия (т. е. наряду с эволюцией сыпи образуются свежие элементы).

Таким образом, выздоровление больного острой экземой во многих случаях оказывается "непрочным" - через некоторое время появление высыпаний возобновляется - наступает рецидив. При длительности процесса более 2-х месяцев можно говорить о формиро-Ваниихроническойэкземы(eczemachronicum). В Части случаев заболевание изначально развивается с чертами хронического.

Ведущими клиническими признаками хронической экземы являются: умеренная краснота, инфильтрация (воспалительное уплотнение кожи), лихенификация, шелушение. При этом отсутствуют острый отек, яркая краснота (на смену ей приходит пассивная гиперемия застойного цвета); нет выраженного полиморфизма и быстрой смены стадий процесса, однако, сохраняется интенсивный зуд. В дальнейшем кожа становится утолщенной, плотной на ощупь, кожный рисунок делается усиленным, грубым; мокнутие может отсутствовать или появляться только при обострении.

При неблагоприятных условиях хроническая экзема в любой момент может обостряться, приобретая картину острого периода болезни: на фоне инфильтрированной эритемы с нечеткими границами, вновь появляются отек, узелки, мельчайшие пузырьки (в таких случаях ставится диагноз: "хроническая экзема в стадии обострения"). Наряду с этим могут возникать новые экзематозные участки на здоровой коже.

Хроническая экзема обычно принимает длительное, циклическое течение - может продолжаться месяцы, годы и десятки лет. При этом "светлые" периоды и даже кажущегося выздоровления могут сменяться обострениями. Рецидивы болезни наступают через различные промежутки - весьма неодинаковые у разных больных, что зависит от характера лечения, индивидуальных особенностей организма, внешних условий, в которых находятся пациенты. У многих больных кожа вне рецидивов полностью становится свободной от сыпи; у других - в течение длительного периода сохраняется небольшая краснота, уплотнение.

Хроническую экзему следует дифференцировать с нейродермитом, при котором так же появляются лихенификация, инфильтрация кожи.

Придиагностике Учитываются ведущие - типичные клинические признаки истинной экземы: полиморфизм высыпаний (эволюционный и истинный) с характерными микровезикулами, склонностью к мокнутию (серозное воспаление);краснота, точечность элементов; экссудация, исходящая из основного морфологического элемента - везикулы; сильный зуд; стадийность развития; склонность к рецидивам и обострениям, длительное течение; отсутствие четких границ с наличием среди очагов поражения участков здоровой кожи; симметричное расположение экзематозных очагов; тенденция процесса к диссеминации, периферическому росту и слиянию очагов; поверхностный воспалительный процесс - эпидермодермит; сверхчувствительность кожи и упорное течение.

К клиническим вариантам истинной экземы относят дисгидро-тическую, тилотическую, пруригинозную и др. Некоторые из них имеют своеобразные клинические проявления, связанные с локализацией процесса, а также возможной причиной, вызвавшей заболевание. Так, процесс в складках кожи может вызвать мацерацию (eczema intertriginosum). При развитии экземы на ладонях и подошвах на фоне отека и незначительного воспаления под роговым слоем просвечиваются более крупнее пузырьки (часто величиной с мелкую горошину, иногда сливающиеся, образующие многокамерные пузырьки, после вскрытия которых образуются эрозии с фестончатыми очертаниями и "бордюром" отслоившегося эпидермиса). Эту форму -Дисгидротическуюэкзему(есгетас1узМс1го11сит) Ряд авторов считают целесообразным выделять в самостоятельную. Однако на боковых и тыльных поверхностях пальцев формируются обычные микровезикулы (характерные для истинной экземы), с сильным зудом.

Эту разновидность экземы следует дифференцировать с дисгид-розом, пустулезным псориазом ладоней и подошв, пустулезным бак-теридом Эндрюса, проявлениями аллергического дерматита (от галоидов и других лекарств); при локализации ее на подошвах - с дисгидротическим микозом стоп. По типу дисгидротической экземы кистей может протекать микотическая экзема с локализацией основного очага микоза на стопах.

На ладонях и подошвах может развиваться Тилотическаяэк-3eMa(eczematyloticum; Гиперкератотическая, кератотическая, ла-донно-подошвенная, роговая). Указанная форма экземы протекает с наибольшей инфильтрацией, гиперкератотическими изменениями, болезненными трещинами, зудом, без пузырьков или с везикупиза-цией. Клиническая картина может иметь большое сходство с мико.-зом и псориазом. Иногда тилотическая экзема развивается у женщин в климактерический период.

Следует помнить, что экзема на ладонях часто может быть связана с профессиональными воздействиями, а также развиваться у лиц с микотической сенсибилизацией. При этом часто предшествует дерматит контактный, затем аллергический; постепенно присоединяется экзематизация, которая со временем выходит на первый план. Своеобразная клиническая картина наблюдается при eczema craquele. Плохо поддается лечению экзема на губах, протекающая по типу хейлита - с краснотой, отечностью, мокнутием, наслоением чешуек, корочек.

При экземе на мошонке и в области заднего прохода, половых губ на фоне резкого зуда, покраснения могут возникать сильный отек, умеренное мокнутие. Эта разновидность экземы часто связана с воспалением половых органов, простатитом, колитом, геморроем, канди-дозом, трихомониазом, глистной инвазией.

Микробная экзема (eczema microbicum). В Развитии этой формы экземы имеет значение аллергия, обусловленная инфекциями (чаще стрептококковой, стафилококковой, грибковой). Микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности из очага инфекции (гнойничковые элементы, хроническая диффузная стрептодермия, хронические язвы, раны, свищи и другие поражения) вызывают сенсибилизацию организма, обычно на фоне иммунодефицитного состояния, при неадекватной терапии (раздражающей, с применением аллергизирующих медикаментов); у лиц с эндокринопатиями, гиповитаминозом, болезнями или повреждениями нервных стволов, сосудов (варикозный симптомокомплекс), аллергически отягощенном анамнезе.

Вначале в области инфекционного очага могут развиваться мелкие пузырьки появляется экзематизация. В Дальнейшем происходит формирование микробной экземы. Эго чаще наблюдается у лиц,

Предрасположенных к этому заболеванию. Способствующими факторами при микробной экземе являются также нарушения кровообращения, мацерация кожи (особенно в складках), травма и др.

Микробная экзема имеет своеобразную клиническую картину. Очаги ее появляются вначале асимметрично, часто на голени, имеют резкие, иногда валикообразные границы. Характерна выраженная краснота, иногда с цианотичным оттенком (например, на нижних конечностях). Затем образуется обильное мокнутие со значительными корками; "точечные" колодцы и эрозии отсутствуют. В окружности основного очага формируются "отсевы” в виде пустул, чешуйко-корки.

Следовательно, наряду с характерными для экземы симптомами, при микробной экземе имеются массивные гнойные корки, а по периферии - фолликулиты и другие импетигинозные элементы. Тенденция очагов к периферическому росту и диссеминации выражена меньше, чем при истинной экземе. Больных беспокоит умеренный зуд, жжение, при обострении - боль.

При микробной экземе частыми являются вторичные аллергические высыпания (микробиды, экзематиды, пиоэкзематиды), нередко обильные, распространенные, с отеком лица, повышением температуры тела, общими явлениями, увеличением лимфатических узлов, их болезненностью. Вторичные аллергические проявления усиливаются при раздражающих воздействиях, травматизации основного очага, механических манипуляциях в нем, нерациональной терапии, ин-теркуррентных заболеваниях. Экзематозный процесс с общими явлениями, обильными вторичными высыпаниями часто сопровождается лейкоцитозом, эозинофилией крови.

При диагностике следует учитывать отличительные признаки микробной и истинной экземы. Это позволяет проводить своевременную и рациональную терапию.

Часто очаг микробной экземы вначале сохраняет черты пиококко-вого поражения, причем клиническая картина пиодермии становится все более нетипичной для вызвавшего ее возбудителя, на который кожа реагирует неадекватно - экзематозной реакцией. Гнойнично-вый характер отделяемого постепенно сменяется серозной экссудацией. По мере дальнейшего нарастания аллергизации организма микробная экзема может приобретать черты истинной экземы. При этом из очагов поражения реже выделяются микроорганизмы, появляется склонность к рецидивам; как при обычной экземе, высыпания становятся симметричными, формируются мелкие пузырьки, точечные эрозии, постепенно изменяется характер мокнутия (появляется мокнутие из микроэрозий); больные все хуже переносят антисептические средства, более эффективны препараты с десенсибилизирующим действием. Как провоцирующие обострение все чаще выступают факторы эндогенные - нервно-психическая перегрузка, алимен-

Тарные погрешности и др. Задача врача в этих случаях - по возможности предупредить указанную трансформацию путем своевременного лечения инфекционных сенсибилизирующих очагов, рационального сочетания противомикробных и десенсибилизирующих средств при микробной экземе; при нарастании сенсибилизации необходимо "усиление" антиаллергической терапии, осторожность при назначении антибактериальных, противогрибковых средств и раздражающих манипуляций (в т. ч. физиопроцедур на область очага).

Микробную экзему следует дифференцировать от псориаза, хронической семейной доброкачественной пузырчатки, стрептококкового и вульгарного импетиго. При постановки диагноза микробной

Экземы учитывают не только типичные клинические проявления, но и данные анамнеза о предшествующих гнойных процессах и травмах. Лечение этого вида экземы бывает более успешным, если наряду с десенсибилизирующими средствами применяют противо-микробные препараты.

Течение микробной экземы может быть длительным и плохо поддаваться лечению, если в организме больного продолжает существовать очаги хронической инфекции (гайморит, микоз, тонзиллит и т. д.), что поддерживает инфекционную сенсибилизацию.

Разновидностью микробной экземы является Паратравмати-ческая (экзема Околораневая; eczema paratraumaticum), которая локализуется вокруг поврежденного участка кожи. Эта форма экземы у предрасположенных лиц (околораневой микробный эпидермо-дермит) развивается вокруг раны, травмы, длительно не заживающих язв, свищей, очагов остеомиелита, рубцов. Обильное гнойное отделяемое, а также нерациональное применение лекарств приводит к сенсибилизации окружающей кожи с последующим формированием экземы. При этом экзематозный процесс вокруг раны развивается через 3-6 нед. Способствующими факторами в возникновении паратравматической экземы являются механическое трение гипсовой повязкой, избыточные грануляции. Факторами риска при этом являются повреждения костей, нервных стволов, сосудов, образование паратравматических невром.

Заболеваемость этой формы экземы значительно возрастает в военные годы. Так, осколочные ранения, обширные повреждения ткани, сопровождающиеся гнойными процессами, а также костные повреждения, хронические остеомиелиты и свищи могут приводить к возникновению околораневых аллергических поражений кожи. При этом большое значение имеет повреждение периферических нервов. С. Т.Павлов (1954) связывал развитие паратравматической экземы с образованием травматических невром и другими повреждениями нерва. При этом хирургическое удаление невромы или высвобождение нерва из рубцовой ткани приводило к ликвидации процесса на коже. Первое время может преобладать микробный процесс, околораневая диффузная стрептодермия, затем в результате сенсибилизации кожи за счет микрофлоры из очага усиливается экземати-зация, а в дальнейшем формируется микробная экзема с резко очерченными границами очагов.

Вокруг раны или рубца на фоне гиперемии, отечности появляются узелки, везикулы, пустулы, а затем формируются крупные эрозии (а не "колодцы") со сплошным характером мокнутия, часто с венчиком из отслоившегося рогового слоя, желтовато-зелеными корками. В окружности резко очерченного очага паратравматической экземы появляются отсевы пиококкового характера. Больных беспокоит уме-

Ренный зуд (интенсивность его значительно меньше, чем при истинной экземе). С прекращением инфекционно-воспалительного процесса, а следовательно, аллергизирующего влияния микрофлоры из сенсибилизирующего очага экзема стихает. При этом нередко возникают трудноразрешимые ситуации. В то же время процесс на коже плохо поддается лечению, т.к. поддерживается инфекционно-аллергизирующим влиянием из раны, язвы. Особенно торпидными и резистентными к излечению являются экзематозные высыпания, возникшие на рубце или вблизи него.

Следовательно, в развитии паратравматической экземы ведущее значение имеет сенсибилизация к микробам, продуктам белкового распада в ране, особенно при тяжелых ранениях с повреждением костей, периферических нервов, при нерациональном лечении, использовании гипсовых повязок. Однако, как отмечалось, паратрав-матическая экзема развивается только у предрасположенных к ней лиц. У таких больных иногда имеются указания в анамнезе на экзему в детстве и другие аллергические заболевания.

В некоторых случаях развивается посттравматическая экзема (через многие месяцы и даже годы после перенесенной травмы). В этих случаях процесс обычно локализуется дистальнее рубца. В основе этих проявлений лежат зажатие нерва рубцом, невромы и другие повреждения нервов, а также латентная инфекция.

В отдалении от очага паратравматической экземы могут также появляться вторичные аллергические высыпания - пиоэкзематиды, которые развиваются внезапно, с ухудшением общего состояния (чаще после раздражающих влияний в язве, ране). Они бывают полиморфными - эритематозные пятна, папулы, пустулы и другая экс-судативная сыпь.

Разновидностью микробной экземы является также Нуммуляр-ная экзема (eczema nummylarum; Бляшечная, монетовидная), обычно связанная с очагами инфекции на коже или во внутренних органах. При этом на коже возникают очаги поражения небольших размеров, округлых и правильных очертаний, с четкими границами. Мы наблюдали больную (врач, 37 лет) с этой разновидностью экземы, у которой на туловище отмечались разбросанные множественные очаги бляшечной экземы - резко очерченные, округлой формы; некоторые из них имели инфильтрированный край; в пределах очагов наблюдались краснота, пузырьки, участки мокнутия, пустулы, чешуйки, корочки. При тщательном обследовании у больной был выявлен пиелонефрит; лечение его сопровождалось "затуханием" экзематозного процесса. Следует отметить, что нуммулярная экзема трудно поддается лечению, если своевременно не выявить и санировать сенсибилизирующий инфекционный очаг

К одной из форм микробной экземы относят Варикозную экзе-

Му (eczema varicosum), развивающуюся на голенях вблизи варикозно измененных вен и вокруг варикозных язв (у лиц с варикозной болезнью, хронической венной недостаточностью; часто сопровождается хроническим капилляритом, гемосидериновой пигментацией; в комплексном лечении ее так же применяют ангиопротекторы, венотоники; по показаниям - проводят лечение у сосудистого хирурга).

Грибковая (микотическая) экзема Развивается при сенсибилизации патогенными грибами (дрожжеподобные грибы рода кандида, эпидермофитоны и др., иногда в ассоциации, напр., с плесенями). В одних случаях экзематозный процесс локализуется вблизи инфекционного очага - например, экзема кожи пальца при кандидозной паро-нихии; экзема перианальной области - при кандидозе кишечника; в других случаях - на определенном расстоянии от микотического поражения. Так, при микозах стоп грибковая экзема формируется не только на ногах, но и на кистях.

Следует отметить, что грибковая экзема имеет особое значение среди аллергических осложнений микозов стоп. При этом, как отмечено, процесс часто локализуется на кистях (однако, грибы не обнаруживаются). Вначале могут возникать микиды на ладонях, боковых поверхностях пальцев - симметрично в виде аллергического дисгидро-за, с интенсивным зудом, жжением. В последующем у предрасположенных лиц может формироваться грибковая экзема - со временем усиливается краснота, отечность; по мере нарастания воспалительных явлений появляются мелкие узелки и пузырьки с последующим мокнутием. Процесс может распространяться на тыльные поверхности кистей. Грибковая экзема со временем может приобретать черты истинной экземы. Лечение грибковой экземы проводится по принципам терапии других форм экземы, но с обязательной санацией грибкового очага поражения. При этом манипуляции в области очагов микоза могут вызывать обострение грибковой экземы, что затрудняет лечение.

Наряду с "чистыми" микотическими экземами, существуют формы, при которых патогенные грибы выступают в роли дополнительного аллергизирующего фактора, усиливая и поддерживая экзематозный процесс (наряду с другой грибковой, микробной флорой, лекарствами, парааллергическими факторами). Тщательный осмотр кожи стоп у всех больных, страдающих экземой кистей, позволяет выявить источник сенсибилизации (которым могут быть стертые формы микозов стоп - с незначительным шелушением, мелкими поверхностными трещинами, поражением ногтей - "якобы" после травмы и др.). Лишь санация микоза с десенсибилизацией (специфической и неспецифической) может дать позитивные результаты (обязательной является дезинфекция обуви).

К редким разновидностям микробной экземы относится СикозиФормная экзема (eczema sycosiforme), Чаще обусловленная сенсибилизацией стафилококками. Она поражает волосистую часть лица у мужчин и вначале протекает по типу сикоза. В дальнейшем сикоз экзематизируется и в таком виде может существовать длительное время. При предрасположенности в последующем формируется экзема с неяркой эритемой, инфильтрацией, шелушением, фолликулитами, зудом; периодически возникают очаги мокнутия, корочки. В лечении применяют сочетание противомикробных и десенсибилизирующих средств; по показаниям используют гормональные препараты (мужские половые гормоны).

К другой разновидности микробной экземы можно отнести Се-борейную экзему (eczema seborrohoicum), Описанную Unna в 1887 г Эта форма экземы имеет характерные признаки и развивается обычно у лиц с себорейным статусом (характеризуется усиленным функционированием сальных желез, жирным видом волос и т. д.). При этом создаются благоприятные условия для микробов, которые из сапрофитного состояния переходят в патогенное и вызывают сенсибилизацию кожи с последующим развитием себорейной экземы. Имеют значение также очаги хронической инфекции (гайморит, тонзиллит, отит и др.). У многих больных в развитии себорейной экземы большую роль играют расстройства желез внутренней секреции (половых, щитовидной, поджелудочной).

При этой форме экзематозные очаги чаще локализуются на волосистой части половы, коже лица, на шее, за ушными раковинами, в крупных складках кожи (паховых, подмышечных, под грудными железами у женщин), в области пупка, на мошонке и в других местах, богатых сальными железами (грудь, спина, лобок). Заболевание может распространяться на новые участки кожи - обычно "сверху вниз" В местах поражения появляются красноватые пятна с желтоватым оттенком, покрытые жирными, желтовато-серыми чешуйками, влажными корками; мокнутие обычно незначительное, но сплошное. Кожа умеренно инфильтрирована, выраженной лихенификации нет, зуд выражен слабо. Очаги имеют резкие контуры, четкие границы. Больных беспокоит чувство стягивания кожи.

На волосистой части головы появляются чешуйки, корки, шелушение; волосы могут склеиваться, образуется колтун (plica polonica). В результате присоединения вторичной инфекции eczema crustosum может сочетаться с eczema impetiginosum. За ушными раковинами кожа становится отечной, гиперемированной, появляются мокнутие, шелушение, корки. Могут наблюдаться утолщение ушных раковин, позади них - трещины. В краевой зоне на границе волосистой части головы и гладкой кожи часто имеется ободок воспаления с краснотой, чешуйками и корками (так называемая себорейная корона). Процесс может сопровождаться поредением и выпадением волос.

Сходные симптомы (отечность, краснота, на фоне которой формируется мокнутие, корки) появляются в подмышечных ямках, паховых сгибах и других складках кожи, а также в области пупка.

Себорейная экзема может быстро возникать, при рациональном лечении - быстро регрессировать (например, при использовании препаратов серы, десенсибилизирующих средств - тиосульфата натрия и т. д.), однако имеется большая склонность к рецидивирующему хроническому и длительному течению. Следует отметить, что при себо-рейной экземе сравнительно быстро могут развиваться генерализованные формы вплоть до эритродермии. В отличие от истинной экземы, себорейная меньше "боится" воды.

Себорейную экзему следует дифференцировать с розовым лишаем, псориазом, бляшечным парапсориазом, десквамативной эрит-родермией Лейнера, красным отрубевидным волосяным лишаем Де-вержи, себорейной пузырчаткой, надбровной ульэритемой, дискоид-ной фасной волчанкой, микозами (кандидоз крупных складок, паховая эпидермофития), красной зернистостью носа, стрептококковым ин-тертриго. Изолированные поражения типа "себорейной короны" следует дифференцировать со сходными проявлениями при псориазе ("псориатическая корона"), а также при сифилисе ("сифилитическая или венерическая корона").

У больных с выраженной аллергической перестройкой организма при воздействии разнообразных разрешающих факторов (нерациональное лечение, нервно-психические травмы, раздражение, ин-теркурентные заболевания, погрешности в диете и т. д.) вблизи или в отдалении от основного экзематозного очага могут появляться вторичные аллергические высыпания -экзематиды (аллергиды, мик-робиды, себореиды). При этом микроорганизмы в них не обнаруживаются. Экзематиды обычно появляются остро, симметрично; сыпь представлена пятнистыми, папулезными, экссудативными элементами, в области которых могут возникать корочки, расчесы. Больных беспокоит зуд (различной интенсивности). Под влиянием раздражающих воздействий в очагах экзематидов усиливается экссудативная реакция с появлением микровезикул, осложнением вторичной инфекцией, ухудшением общего состояния, отеком лица.

Экзему следует отличать от Экзематизации, Которая представляет собой ответную реакцию кожи на экзогенные и эндогенные раздражители, внешне сходную с экземой (в т. ч. с мокнутием). Этот симптом после прекращения неблагоприятного воздействии (нерациональное лечении и др.) может исчезнуть, однако нередко закрепляется с последующим развитием экземы. Следует отметить, что любое заболевание кожи может подвергаться экзематизации, например, нейродермит, розовый лишай, пиодермия, красный плоский лишай, и даже чесотка и педикулез. Так, появившееся импетиго, являясь на-

Чальным процессом, затем при воздействии раздражающих влияний может экзематизироваться, а у предрасположенных лиц происходит формирование экземы. Часто подвергается экзематизации аллергический дерматит, в таких случаях не всегда просто бывает провести грань, за которой кончается аллергический дерматит и начинается экзема. Вместе с тем отмечено, что такие заболевания, как туберкулез, сифилис, лепра, не имеют склонности к экзематизации. Следовательно, экзема может развиваться из другого кожного заболевания. Возможно, у лиц с предрасположенностью к экземе различные дерматозы (например, импетиго) являются лишь разрешающими факторами, выявляющими "готовность" к формированию экземы.

При тяжелом, прогрессирующем течении экземы, нерациональной терапии воспалительный процесс может захватывать значительные участки кожи - с возникновением новых экзематозных очагов, периферическим ростом и слиянием существующих. В тяжелых случаях это может привести к развитию вторичной - экзематозной Эритро-дермии. Процесс распространяется и занимает всю поверхность кожи (тотальная эритродермия) или ее большую часть (порциальная эрит-родермия). При этом кожа становится гиперемированной (от розово-красной до синюшно-красного цвета), горячей на ощупь. Краснота, отечность кожи сопровождаются ее инфильтрацией, обильным шелушением (муковидным, отрубевидным, пластинчатым, иногда листо-видым). На этом фоне могут появляться участки мокнутия. При этом значительно страдает общее состояние, нередко повышается температура тела. Больные с эритродермией раздражительны, беспокойны, жалуются на постоянную зябкость, мучительный зуд, чувство напряжения кожи. Нередко поражаются придатки кожи (наблюдается выпадение волос, деформация ногтей), увеличиваются лимфатические узлы. Следовательно, появление красноты - распространенной, стойкой, с инфильтрацией, шелушением свидетельствует о развитии нового болезненного процесса - состояния эритродермии, отличающейся значительным упорством.

Течение эритродермии - от нескольких недель до многих лет. Ле-чение ее значительно затруднено, требует дополнительного времени, применения сильнодействующих препаратов (в том числе кортикос-тероидных средств). У некоторых больных и при комплексной терапии эритродермия принимает затяжное течение.

Вторичную эритродермию при экземе следует дифференцировать от псориатической эритродермии, эритродермических форм грибовидного микоза, болезни Девержи.

Этиология и патогенез

В развитии экземы основное значение имеют нейрогенные и аллергические механизмы ("нервно-аллергическое страдание кожи"). Следует отметить, что экзема развивается только у предрасполо-

Женных к этому заболеванию лиц. Она может возникнуть под влиянием самых разнообразных раздражителей - Эндогенного и экзогенного Происхождения (полиэтиологический процесс).

В развитии экземы велика роль нервной системы. Установлено, что при этом большое значение имеют функциональные нарушения деятельности центральной нервной системы, вегетативной с преобладанием парасимпатических влияний. На нервное происхождение экземы указывал также П.3.Никольский. Автор подчеркивал связь экземы с нарушениями функции ЦНС и наблюдал ее появление после душевных переживаний, совпадение ее с нервными и другими заболеваниями кожи нервного происхождения.

Симметричность высыпаний, сильный зуд при незначительных гистопатологических изменениях, а также благоприятные результаты при использовании средств, воздействующих на НС, также подтверждают роль нервной системы в развитии этого аллергического заболевания. Можно отметить, что у животных истинная экзема не развивается. Учитывая роль нервной системы, в прогнозе экземы большое значение имеет "разрешение конфликта" Мы наблюдали больную с острой истинной экземой в области грудных желез, впервые развившуюся после нервно-психического потрясения, связанного с личной трагедией (уход мужа). Заболевание на протяжении 3 мес отличалось крайним упорством - на фоне психоэмоционального угнетения, бессонницы на коже сохранялась выраженная эритема и отек, появлялись множественные мельчайшие пузырьки, участки мокнутия, что сопровождалось сильным зудом, жжением, парестезией, болью. После возвращения мужа к больной через неделю она была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с неяркой эритемой, единичными корочками и легким шелушением в области экзематозных очагов. Ремиссия продолжалась 6 мес, после чего больная вновь поступила в клинику с тяжелейшим рецидивом - острой экземой в той же локализации, что совпало с повторным уходом мужа. В данном случае интерес представляет также локализация экзематозного процесса, отражающая нервно-психический и сексуальный характер конфликта.

В развитии некоторых форм экземы большое значение имеют Повреждения периферических нервов. Нарушение трифики, расстройства иннервации могут приводить у предрасположенных лиц к экземе. Так, при паратравматической экземе, например развивающейся после ранений, может возникать постоянное раздражение нервов (зажатие их в рубцовой ткани). При этом хирургическое вмешательство, устраняющее указанный фактор, приводит к нормализации функционального состояния кожи и излечению экземы.

Таким образом, ведущую роль в развитии экземы отводят нарушению функции ЦНС, вегетативной (чаще парасимпатической час-

Ти) нервной системы, а также повреждениям периферических нервов. Большое значение имеют Иммунологические Дискорреляции (в том числе ассоциированные с некоторыми антигенами системы HLA-B22, В27, Cw1), в ряде случаев иммунодефицитные состояния, которые могут развиваться на фоне генетической предрасположенности в результате нарушений нейрогуморапьной регуляции. Иммунологические сдвиги при экземе касаются главным образом клеточного звена (снижение Т-супрессорной и Т-хелперной активности лимфоцитов с уменьшением их числа), что, в свою очередь нарушает координационно-кооперативные взаимоотношения с гуморальным иммунитетом, синтез и элиминацию антигена на классических путях метаболизма. Угнетение иммунологической реактивности способствует активации очагов хронической инфекции, реализации дистантного взаимодействия антигенов, замедлению их элиминации из организма, что предрасполагает к возникновению экземы. Имеет значение дисфункция неспецифических факторов защиты (ПМЯЛ, факторы комплемента, лизоцима, катионные белки), что повышает вероятность присоединения вторичной микрофлоры, а также способствует хронизации имеющихся очагов.

В развитии экземы большую роль играет Аллергическая перестройка организма, Что может проявляться повышенной чувствительностью кожи к ряду агентов. Антигенный стимул приводит к изменению концентрации в клетках-эффекторах вторичных мессендже-ров типа цАМФ, цГМФ, которые за счет активации специфических энзимов (эстераз, фосфолипаз, протеинкиназ и др.) изменяют метаболизм медиаторов воспаления - простагландинов, тромбоксанов, некоторых лейкотриенов, гистамина, серотонина, кининов и др. При экземе нарушается соотношение PGE1-PGG2 (преобладание PGG2 является мощным медиаторов воспаления), а также цАМФ/цГМФ в пользу увеличения последнего; этот вторичный посредник имеет отношение к обмену фосфоинозитолов и кальция, играющего роль в выбросе БАВ, оказывающих следующие эффекты - повышение проницаемости сосудов, отек, инфильтрация, боль, зуд. Развитие экзематозной сенсибилизации связывают с многочисленными эндогенными и экзогенными факторами. Вначале обычно формируется моновалентная, а затем с течением времени развивается Поливалентная гиперчувствительность Кожи к разнообразным внешним и внутренним агентам, аутоаллергия (например, аллергенами могут становиться мукопротеины рогового вещества чешуек).

В патогенезе аллергических реакций при экземе большое значение имеют Отклонения в системе биологически активных веществ (ацетилхолин, гистамин, серотонин, брадикинин и другие медиаторы и модуляторы). Так, установлена роль повышенного количества гистамина в крови в механизме развития аллергической воспали-

Тельной реакции у больных экземой. Характерным является то, что в период увеличения уровня гистамина в крови и тканях возрастают экссудативные проявления и зуд. По данным Б. Т.Глухенького и других авторов, в суточной моче больных экземой уменьшается экскреция адреналина и норадреналина. У больных истинной экземой с длительным течением и распространенным процессом отмечено понижение уровня серотонина в крови (В. В.Кулага, В. В.Латышева). При этом наблюдается повышение содержания серотонина в пораженной коже. Отмечена определенная зависимость - с увеличением содержания серотонина в коже концентрация его в крови уменьшается (коэффициент корреляции r=0,43, Р <0,05). У больных выявлены также отклонения холинергических процессов - повышение количества ацетилхолина крови и снижение активности истинной хо-линэстеразы и псевдохолинэстеразы.

В развитии и поддержании экземы, особенно микробной (например, монетовидной) большую сенсибилизирующую роль играют Очаги хронической инфекции - пиококковой, грибковой и др. Мы наблюдали упорные рецидивирующие экземы с выраженным зудом у больных с туберкулезной аллергией. При этом активный специфический процесс в легких и других органах при тщательном обследовании не был выявлен, однако отмечались гиперергические реакции на большие разведения туберкулина. Экзема может сочетаться с другими аллергическими заболеваниями - бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, крапивницей. Однако обычно наблюдается чередование экземы и другого аллергического заболевания: с регрессом клинических проявлений экзематозного процесса наступает обострении другого аллергического заболевания и наоборот.

На возникновение сенсибилизации влияют генетически детерминированная Предрасположенность, Длительный контакт с аллергенами, особенно на фоне иммунной недостаточности, нарушение обмена веществ (экзема у лиц с отклонениями углеводного, минерального обмена), состояние эндокринных органов (например, появление болезни в период климакса). Как отмечено, экзема развивается только у предрасположенных лиц, при особой аллергической конституции, когда различные внешние и внутренние воздействия приводят к сверхчувствительности кожи больного и появлению экземы. Еще представители старой немецкой школы считали, что для заболевания экземой надо иметь предрасположенность; согласно их представлениям часть людей "обречена" болеть экземой ("люди с готовностью к экземе", "экзематик от рождения"). В семье больного экземой у родственников нередко наблюдается отягощенность разнообразными проявлениями аллергии - лекарственной, пищевой, к растениям, а также такими аллергическими болезнями, как аллер-

Гический ринит, крапивница, экзема, иногда протекающими в сравнительно легкой форме. При этом экзематозная предрасположенность может быть врожденной и приобретенной.

При экземе зарегистрированы достоверные нарушения со стороны "гормонального профиля" - с повышением уровня АКТГ, ТТГ, кортизола, трийодтиронина; при этом длительное течение болезни сопровождается дестабилизацией в системе "гормональной оси" -"гипоталамус-гипофиз-гонады, щитовидная железа-надпочечники" (проявляется снижением функции пролактина, ТТГ, ТЗ, Т4, тестостерона, эстрадиола на фоне нарастания уровня прогестерона). Отклонения в состоянии эндокринной системы, нарушения обмена веществ предрасполагают к возникновению и упорному течению экземы. Так, сикозиформная экзема нередко появляется у мужчин с недостаточной функцией половых желез; истинная, микробная, в частности се-борейная, экзема может развиваться у больных с нарушениями углеводного обмена, сахарным диабетом; отмечено обострение экземы в менструальный, климактерический период, во время беременности. У некоторых больных выявляются сниженная функциональная активность коркового вещества надпочечников, гипофункция щитовидной железы. При этом выявление нарушений эндокринной системы, обмена веществ имеет исключительно важное значение в рациональной терапии этого аллергического заболевания. У некоторых больных экзема протекает на фоне нарушения белкового, минерального обмена. Так, иногда в нескольких поколениях у родственников больных экземой может наблюдаться сахарный диабет и другие нарушения обмена веществ.

В появлении экземы значительную роль могут играть заболевания и функциональное Состояние внутренних органов, Особенно ЖКТ. Отмечено, что экзема может формироваться у лиц с нарушениями функции печени, хроническими холециститами, гастритами с измененной кислотностью, запорами. В развитии экземы большое значение следует придавать энтероколитам, сопровождающимся нарушениями процессов переваривания и всасывания (продукты брожения и гниения, образующиеся при заболевании в кишках, могут быть аллергенами). В появлении экземы у некоторых лиц имеет значение глистная инвазия; кожа таких больных становится значительно аллергизированной. При этом отмечаются яркие тесты с ас-каридным и другими аллергенами. У некоторых больных экземой отчетливо выявляются пищевая аллергия и повышенная чувствительность к некоторым пищевым продуктам - рыбе, коровьему молоку, цитруеовым, яйцам, ягодам, винам, консервам.

Под нашим наблюдением находился больной 37 лет, по профессии маляр, у которого вслед за обострениями гиперацидного гастрита наступали рецидивы острой истинной экземы - с обильным

Мокнутием и резким зудом. В то же время у него не отмечалось повышенной чувствительности к краскам, с которыми он постоянно работал на протяжении многих лет.

Из экзогенных Факторов в развитии экземы имеют значение Химические вещества. Раздражающее и аплергизирующее действие оказывают эпоксидные смолы, хром, никель, кобальт, скипидар, фенол, формалин, синтетический клей, пластические массы, лаки, красители, масла, химические удобрения, средства, применяемые для очистки кожи после работы и другие вещества. Особенно отчетливо прослеживается роль этих факторов при профессиональных экземах. При этом точный диагноз устанавливается при обследовании больных, в частности, на основании эпикутанного тестирования с предполагаемыми аллергенами. При длительном течении моновалентная сенсибилизация к указанным экзогенным раздражителям переходит в поливалентную, и со временем формируется истинная экзема. Нередко экзема провоцируется Моющими Средствами и другими веществами, используемыми в домашнем хозяйстве (стиральные порошки, мыло и др.).

У некоторых больных экземой имеется повышенная чувствительность к различным Растениям, цветам (герань, нарцисс, лебеда и другие луговые травы). Так, известна экзема от примулы; прикосновение к этому цветку вызывает у некоторых больных острый экзематозный процесс на лице, верхних конечностях. Повышенная чувствительность к некоторым цветам бывает настолько велика, что достаточно больному побывать даже небольшой промежуток времени в комнате, где находится растение, чтобы возникло обострение экземы. Мы наблюдали резкое обострение истинной экземы у больной, страдавшей ею более 26 лет, однако находившейся длительно в состоянии ремиссии. Больная для "профилактики" рецидива экземы видимо здоровую кожу смазала свежим соком чистотела. После этого появились выраженная краснота, отечность кожи, множественные микровезикулы и мокнутие в местах воздействия, а в отдаленных участках - обильные вторичные аллергические высыпания - эк-зематиды, сопровождающиеся значительным отеком лица, ушных раковин. У другой нашей больной (актриса 37 лет) после каждого спектакля возникало обострение экземы. Оказалось, что она реагировала на приподносимые ей хризантемы; после контакта с ними отмечалась краснота, отечность, образование пузырьков и мокнутие на лице и верхних конечностях.

Применение ряда Лекарств (новокаин, аминазин, бензилпеницил-лин и др.) при экзогенном воздействии у некоторых людей с повышенной чувствительностью могут вызывать экзематозную реакцию и экзему. Особенно большие сложности представляет лечение экземы у медицинских работников с высокой чувствительностью к ряду

Лекарственных препаратов (антибиотикам, витаминам группы В и др.). В некоторых случаях они являются лишь разрешающими факторами и выявляют имеющуюся аллергическую перестройку организма, обусловленную другими причинами (инфекционная аллергия, в частности, микотическая).

В настоящее время в связи с широким использованием Косметических средств Все чаще стала встречаться повышенная чувствительность к некоторым из них и развиваться у предрасположенных к аллергии людей экзематозные реакции и экзема, особенно часто локализующиеся на лице (например, в области век). Аллергенами могут становиться дезодоранты, красители для волос и средства, стимулирующие их рост, духи, пудра, лосьоны, губная помада, кремы, румяна, зубная паста, туалетная вода.

Определенное значение у предрасположенных лиц имеют Температурные воздействия - тепло, холод, а также Механические Раздражения. При повышенной чувствительности к Лучистой энергии Может развиваться солнечная экзема с редицивами, преимущественно весной и летом. В этих случаях (обычно после пребывания на солнце) поражаются открытые участки кожи - лицо, шея, кисти. Осенью и зимой проявления этой формы экземы ослабевают или исчезают.

Следует отметить, что в развитии и поддержании экземы у одного больного могут иметь значение несколько раздражающих внешних и внутренних факторов, что является причиной упорства экземы к различным видам терапии. Некоторые воздействия оказываются парааллергическими и лишь выявляют имеющуюся готовность заболеть экземой. При этом чувствительность кожи больного со временем возрастает. Вещества, ранее не оказывавшие аллергизи-рующего влияния на кожу, вызывают выраженную реакцию, не адекватную силе раздражителя и длительности его действия. Постепенно теряется связь с первичным аллергеном. На всякое самое небольшое раздражение кожа больного может реагировать зудом, краснотой, отечностью, формированием характерных и типичных мелких пузырьков, появлением мокнутия. Поэтому выяснение этиологических и патогенетических факторов становится затруднительным (существовало изречение - "экзема есть то, где неизвестна причина"). Можно отметить, что экзема, обусловленная разными экзо - и эндогенными факторами, клинически может протекать сходно.

Лечение Больных экземой должно быть комплексным, однако строго индивидуальным - в зависимости от выявленных патогенетических особенностей. Общие и местные средства назначают с учетом экзогенных и эндогенных факторов, лежащих в основе развития болезни. Предварительно больных тщательно обследуют (по показаниям - консультации терапевта, гастроэнтеролога, гинеколога и др.).

Важное место отводят рациональному питанию. При обострении экземы рекомендуют диету 10К [Ю. Я. Ашмарин, 1979] с достаточной энергетической ценностью. Применяют пищевые продукты с повышенным содержанием белков, нормальным содержанием жиров. Ограничивают количество углеводов (особенно легкоусвояемых - сахар, варенье и др.); поваренной соли (до 2 г/сут.). При выраженном отеке и мокнутии на 3 дня назначают бессолевую диету. Ограничивают употребление жидкости до 1 200-1 500 мл/сут., раздражающих напитков, острых блюд, консервов, копченостей, пряностей, яичного белка, шоколада, цитрусовых и иных продуктов с потенциальными свойствами сенсибилизаторов (желательно предварительное аллергологическое тестирование). Около 40% белков и жиров рациона должны быть растительного происхождения. Жареным блюдам, содержащим продукты расщепления жира (по сути - дериваты ПОЛ), следует предпочитать вареные, тушеные, приготовленные на пару. В ежедневный рацион вводят свежие овощи, фрукты, молочнокислые продукты. Употреблять пищу следует дробно через небольшие промежутки времени. Для выявления пищевых аллергенов рекомендуют диету, исключающую или последовательно включающую различные продукты, ведут "пищевые дневники" Тучным больным целесообразны разгрузочные дни. При хроническом течении экземы рекомендуют повторные кратковременные (1-2 дня) курсы голодания с назначением внутрь 0,5-1 л раствора магния сульфата и щелочных минеральных вод [Б. Т Глухенький и соавт., 1984]. Многими авторами практикуется экспургаторный метод терапии экземы; лучшие результаты дает "ступенчатый" подход с рациональной сменой различных препаратов, жидкостей и продуктов питания.

При сочетании экземы с диспепсиями, гастритом, гастродуоде-нитом, гепатопатиями (гепатит и др.), панкреатитом используют пепсин, соли желчных кислот, ферменты (панзинорм по 1 таб. 3 р./сут. во время еды, фестал, энзистал по 1-2 драже 2-3 р./сут. во время или сразу после еды, полизим, креон, мезим-форте, дигестал, ликре-аз, пангрол-10, пангрол-25, "Панкреаль Киршнера", солизим, орнизим-Д, креон и др.). Взрослым и особенно пожилым лицам, у которых выявляются хронические запоры, дисбактериоз, холецистит, колит, повышение АД, нервная гиперреактивность, а также имеют место отеки, мокнутие, показан 15-25% раствор магния сульфата внутрь по 15 мл 3 р./сут. (обладает желчегонным действием; как солевое слабительное способствует элиминации пищевых аллергенов, значительного количества жидкости, что уменьшает экссудативный компонент аллергической реакции, дает косвенный десенсибилизирующий эффект). Седативный, гипотензивный, спазмолитический, мочегонный эффекты препарата более выражены при парентеральном введении сернокислой магнезии, однако в минимальном варианте

Могут прослеживаться и при приеме ее внутрь за счет незначительного, но все же имеющегося всасывания ионов магния в ЖКТ Магния сульфат не следует применять вместе с препаратами кальция (снижение терапевтического эффекта). При дисбактериозе показано использование эубиотиков - лактобактерина, бифидумбактерина, бификола, бактисубтила, линекса, хилака-форте, эуфлорина, биоспо-рина, бифи-форма, лактеола, пробионта и др. Иногда эффект дает коли-протейный, стафилококковый бактериофаг Эти средства ранее широко назначались пожилым больным, страдающим гипацид-ным гастритом, хроническим колитом, энтеритом, в том числе после перенесенных кишечных инфекций. В настоящее время они часто применяются у лиц любого возраста (в соответствующих дозировках); некоторых из них можно использовать параллельно антибактериальной терапии (например, при микробной экземе в сочетании с дисбактериозом ЖКТ) - хилак-форте-капли (содержит продукты метаболизма микроорганизмов), линекс, бифи-форм (штаммы-мутанты в составе этих препаратов высокорезистентны к антибиотикам).

По данным И. М. Романенко, сорбирующим, антитоксическим, ре-парантным действием обладает 10% раствор медицинского желатина (принимают внутрь до еды, по 10-15 мл 2-3 р./сут.).

При экземе, не поддающейся лечению обычными средствами, применяют кортикостероиды - лучше преднизолон, начиная с 15-25 мг/ сут. (при стабилизации процесса - с постепенным снижением дозы) или эквивалентно дексаметазон, урбазон, полькортолон и др., обычно в сочетании с препаратами калия. Больным острой экземой кортикостероиды можно назначить на 4-7 дней со сравнительно быстрой отменой. При хроническом течении целесообразно использовать пролонгированные препараты - кеналог-40, флостерин, дипроспан (по 1-2 мл глубоко в мышцу 1 раз в 2-4 нед.). Оправданно назначение глицирама по 0,05 г 3 р./сут. за 30 мин до еды (2 нед.), можно в сочетании с кортикостероидами, что позволяет уменьшить их дозу. Тучным людям с отеками, сниженным метаболизмом иногда показан тиреоидин по 0,1 г 1 р./сут. ч/з день или 2 р./нед. (также повышает диурез, дает дегидратационный эффект).

При связи экземы с другими заболеваниями проводят одновременное их лечение. Например, причинами экземы в области гениталий, заднего прохода могут быть урогенитальный кандидоз, иные ИППП, глистная инвазия, хронический ректоколит. При локализации экземы на кистях необходим тщательный осмотр стоп, а при выявлении микоза обязательно его лечение. Большое значение имеет лечение варикозной болезни, при паратравматической экземе - ран, свищей, остеомиелита, а также санация иных очагов инфекции - заболеваний носоглотки, хронического отита и др.

Особо важное значение в лечении экземы имеет нормализация

Функции нервной системы. Уместно вспомнить, что еще П. В. Никольский (1927) отмечал, что "умственное переутомление, душевные волнения и тяжелые переживания являются большим тормозом для лечения экземы" Следует отметить, что при экземе имеют место значительные дискорреляции со стороны биоэлектроактивности головного мозга в период обострения дерматоза (так, при умеренной степени тяжести процесса наблюдались условно патологические виды ЭЭГ, а при тяжелой - патологические). При этом, одни исследователи регистрируют повышенный тонус парасимпатического отдела ВНС у всех больных; другие считают, что стимуляция парасимпатического звена свойственна молодым лицам, а симпатического - пожилым. Применяют препараты брома, положительное действие которых зависит от типа нервной системы и ее функционального статуса. Лицам со слабым типом нервной деятельности их необходимо назначать в меньших дозах, чем с сильным типом. В оптимальных дозах бромиды усиливают и концентрируют процессы торможения в коре головного мозга, нормализуют функцию ЦНС, улучшают ночной сон. Учитывая, что бромиды являются препаратами с выраженной "корковой" направленностью действия, они особенно показаны при экземе на почве тонких психоэмоциональных расстройств, у людей с ранимой психикой, склонных к длительным переживаниям в ответ на стрессовые ситуации. Назначают натрия бромид внутрь по 5-15 мл 0,25-3% раствора 2-3 р./сут. после еды (10-14 дней), бром-камфору (не применяют у лиц с высоким систолическим АД) по 0,15-0,25 г 2-3 р./ сут. Принимают их с достаточным количеством жидкости или молоком, так как они могут раздражать слизистые оболочки ЖКТ. Бромиды медленно выводятся из организма (до 12 сут.), куму-лируют, в связи с чем могут возникать явления бромизма - катаральные риниты, конъюнктивиты (особенно у лиц, носящих контактные линзы). Препараты брома нецелесообразно использовать при фолликулярном типе сыпи, с осторожностью следует назначать также при обезвоживании организма, анемии, а также лицам, находящимся на бессолевой диете, так как ограничение хлоридов в пище способствует ускоренному накоплению бромидов в организме.

Широко применяют седативные средства, основу которых в большинстве случаев составляют фитоагенты; так, рекомендуются адонис-бром, биолайн-нервоузнес, валдисперт, валерианахель, валокор-мид, валоседан, дормиплант, корвалдин, корвалол, лайкан, микстура Бехтерева, настойки валерианы, пиона, пустырника, нервогран, нервоф-лукс, ново-пассит, персен-форте, санасон, сбор успокоительный, не-туринойорин, фитосед, циркулин-драже-валерианы, экстракт валерианы густой, экстракт пассифлоры жидкий, пассидорм, гомеопатические препараты сноверин, сон-норма, успокой и др.

В последние годы число патентованных седативных (включая

Комбинированные) средств в СНГ постоянно увеличивается. В этой связи следует отметить, что несмотря на "новые", "красивые" названия препаратов, в основе их нередко лежат стандартные и давно известные седативные средства (в том числе комбинации извлечений из лекарственных растений - фитокомпозиции).

Следует отметить, что у лиц с вялостью, депрессией, подавленностью, апатией прием седативных средств может усугубить эти состояния. У таких больных может быть целесообразным применение адаптогенов, ноотропов и иных препаратов, улучшающих метаболизм мозга, повышающих устойчивость его к гипоксии, память, адаптационные возможности при стрессе; из средств этого ряда рекомендуются пирацетам (1,2-2,4 г/сут.), энцефабол (0,1-0,2 г/сут.), глиати-лин (1 капе. 2-3 р./сут. или по 4 мл/сут. в/м), гаммалон (2-3 мг/сут.), семакс (по 2-3 кап. в каждый носовой ход 2-3 р./сут.) и др. При дисгидротической экземе у детей в терапевтический комплекс рекомендуется включать глицин (селективный медиатор торможения в ЦНС с ноотропным действием; оказывает стрессадаптирующее влияние) и биотредин (регулятор тканевого обмена, оказывает но-отропный эффект, усиливает концентрацию внимания, выравнивает настроение); препараты используют сублингвально по 1 таб. 2-3 р./сут. (1 мес). На фоне лечения отмечено улучшение кожного процесса и психоэмоционального статуса пациентов [Л. А. Рокасуева, 2001]. Из украинских препаратов глицина интерес может представлять глицисед-КМП (таблетки с содержанием 0,1 г глицина; назначаются сублингвально; препарат может использоваться у лиц с экземой, имеющих патологическое влечение к алкоголю). У некоторых больных можно применять микстуру Павлова с небольшими дозами брома и повышенным содержанием кофеина.

При выраженных субъективных ощущениях, плохом сне, особенно в сочетании с повышенным АД, спазмами гладкомышечных органов, благоприятное действие оказывает новокаин - внутрь по 15 мл 0,5% раствора 3 р./сут. за 1 ч до еды (10-14 дней) или в/м по 5 мл 2% раствора ежедн. или ч/з день (у 10-12). Новокаин обладает мягким седативным, гипотензивным, спазмолитическим действием; угнетает высвобождение ацетилхолина нервными окончаниями, что способствует ослаблению парасимпатических влияний на ряд органов. Это в определенной мере обосновывает позитивную его роль при экземе. Однако у некоторых больных новокаин может вызвать аллергические реакции, в связи с чем его следует начинать применять с половинной или меньших доз. При в/в введении препарата мы наблюдали иногда тяжелые осложнения (у одного больного с потерей зрения на несколько часов; в настоящее время внутривенное введение новокаина признается нецелесообразным).

При более тяжелых нарушениях со стороны нервно-психическо-

Го статуса, проявляющихся эмоциональным напряжением, возбуждением, бессонницей, применяют небольшие дозы транквилизаторов - мепротан (мепробамат) по 0,2-0,6 г/сут., нозепам (тазепам, ок-сазепам), хлозепид (элениум) по 0,005-0,001 г/сут., сибазон (седуксен) по 0,005-0,01 г/сут., лоразепам (ативан) по 0,0025-0,005 г/сут., бромазепам (лексотан) по 0,0015-0,003 г/сут., клобазам по 0,005-0,001 г/сут., феназепам по 0,0005-0,001 г/сут., буспирон (спамилан) по 0,005-0,01 г/сут., гидроксизин (атаракс; анксиолитик с антигис-таминным, спазмолитическим эффектом) по 0,025-0,075 г/сут. При необходимости применяют "дневные" транквилизаторы, мало нарушающие работоспособность, имеющие слабое угнетающее, снотворное, миорелаксирующее действие - медазепам (рудотель) по 0,01 -0,02 г/сут., гидазепам по 0,02-0,06 г/сут.

Ослабленный транквилизирующий, но и угнетающий эффекты присущи триоксазину (0,3-0,6 г/сут.), мебикару (0,03-0,06 г/сут.), то-физопаму (грандаксин; 0,03-0,05 г/сут.), оксилидину (0,05-0,15 г/сут.). Следует отметить, что некоторые седативные средства могут провоцировать аллергические реакции - например, препараты на основе кава-кава (антарес, стрессплант). Необходимо учитывать, что отмена транквилизаторов нередко сопряжена с "феноменом отдачи", т. е. возвращением имеющейся психо-неврологической симптоматики (особенно при "неразрешенности" стрессовой ситуации) и возможным ухудшением на этом фоне экзематозного процесса.

При выраженном зуде в сочетании с нарушениями сна, раздражительностью, возбуждением, психопатологической симптоматикой эффективны эпизодические приемы аминазина (внутрь по 0,025 г/ сут. обычно на ночь или в/м по 2 мл 2,5% раствора). Рекомендуются также иные нейролептики - тизерцин по 0,005 г 1-2 р./сут., терален (алимемазин и др.) в той же дозе. Эти препараты обладают дополнительным спазмолитическим, гипотензивным, антигистаминным действием. Дозы нейролептиков для лечения дерматозов обычно в 5-10 раз ниже, чем применяемые в психиатрической практике. Следует также подчеркнуть, что применение "больших" нейролептиков, антидепрессантов требует строго обоснованных показаний, учета психического статуса больного. Например, при экземе могут наблюдаться эмоционально-личностные изменения с тревожно-депрессивными или демонстративными чертами, склонностью к затруднению межличностных и социальных контактов, что требует соответствующей коррекции, в том числе с привлечением психолога, психоневролога.

Нейролептики не являются шаблонными средствами в лечении чисто дерматологических процессов с зудом, функциональными нервно-психическими расстройствами, так как вмешиваясь в нейро-медиаторные, метаболические процессы мозга, блокируя М-холино-

Рецепторы и альфа-адренорецепторы в ЦНС и на периферии, они оказывают серьезные побочные эффекты, мало уступающие по тяжести самому дерматозу; к ним прибегают при неэффективности иных средств, нестерпимом зуде и индуцированной им психопатологической симптоматике; при этом обязательно учитывают сопутствующую общесоматическую патологию, состояние вегетативной нервной системы (кстати, именно преобладание симпатического или парасимпатического тонуса у больного экземой часто определяет выбор нейротропного средства).

При сочетании экземы с повышенным АД возможно применение резерпина по 0,00025 г 2-3 р./сут. после еды (5-7 дней); наряду с успокаивающим нервную систему и гипотензивным действием препарат снижает уровень серотонина в тканях ("серотонинопустоша-ющий эффект"). По показаниям используют гипнотерапию, элекро-сон и др.

Важное место в лечении экземы занимают десенсибилизирующие и противовоспалительные средства. Неоднократно предпринимались попытки проводить при экземе специфическую гипосен-сибилизацию с применением малых доз соответствующих аллергенов. Однако метод не нашел широкого применения ввиду дополнительной сенсибилизации, "капризного" течения экземы, мультифак-торности этиопатогенеза, а также не всегда достаточного количества аллергенных препаратов. В связи с этим гораздо чаще при экземе прибегают к неспецифической десенсибилизации (одно из излюбленных средств - натрия тиосульфат, вводимый в/в в виде 30% раствора по 5-10 мл ежедн. или ч/з день, у 10-15-20); препарат оказывает десенсибилизирующее, антиоксидантное, антитоксическое, противовоспалительное действие, хорошо переносится лицами любого возраста. Менее эффективно применение натрия тиосульфата внутрь по 1-2 ст. л. 10% раствора 3 р./сут.

Лицам молодого возраста, особенно при остром воспалении, отеке, значительном мокнутии назначают кальция хлорид по 10 мл 10% раствора (только в/в!, ц 10) или кальция глюконат - внутрь по 0,5 г 4 р./сут. перед едой (последний допустимо вводить также в/м). Кальция хлорид не рекомендуют людям пожилого возраста, при атеросклерозе, гипертонической болезни, гиперкоагуляции, склонности к тромбозам, тромбофлебитам. При микотической и иных формах микробной экземы, особенно протекающих с экзематидами, эффективен гексаметилентетрамин по 10 мл 40% раствора в/в ежедн. (ц 10); препарат обладает гипосенсибилизирующим, противомикроб-ным, противогрибковым, противовоспалительным действием; на его фоне, однако, могут возникать дизурические явления.

Широко применяют при экземе антигистаминные препараты, обладающие противовоспалительным, антиаллергическим, седативным,

Большинство из них - дополнительным снотворным действием. Препараты этой группы снижают проницаемость капилляров, уменьшают и предупреждают развитие отека тканей и другие эффекты, обусловленные гистамином. При экземе применяются блокаторы Н1-ги-стаминовых рецепторов; некоторые из них дополнительно тормозят активность гистидиндекарбоксилазы, что приводит к уменьшению продукции гистамина, оказывают центральное и периферическое холинолитическое, противовоспалительное и местноанестезирующее действие. Изучалась возможность использования блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, оксметидин и др.)-

Сниженными М-холиноблокирующими эффектами обладают ак-ривастин, диметинден, цетиризин, квифенадин, секвифенадин, лора-тадин, астемизол, терфенадин, эбастин. Важную роль играет широта спектра антигистаминного средства, т. е. способность устранять эффекты не только гистамина, но иных БАВ, потенциально участвующих в реализации аллергической реакции при экземе. Так, диметинден (спесисан, фенистил и др.) обладает антигистаминовыми, ан-тисеротониновыми, антибрадикининовыми свойствами; димебон оказывает антигистаминное, частично антисеротониновое действие; оксатомид (барпет, тинсет и др.) устраняет эффекты гистамина, се-ротонина, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов; сестатин (лоридекс), бикарфен проявляют антигистаминное, антисеротониновое действие. Эти препараты могут быть эфективными при недейственности "чистых" Н1-блокаторов (тем более что имеются данные об участии кининов и иных БАВ в патогенезе экземы).

Целесообразно (особенно при малой эффективности какого-либо антигистаминного средства) последовательно назначать препараты различных групп - на 5-7 дней с последующим переходом на другое средство (например, сначала применяют фенкарол или супрас-тин, затем - лоратадин, после этого - телфаст). Следует избегать со-четанного использования антигистаминных средств II поколения (кроме лоратадина, фексофенадина) с макролидами, кето - и итраконазо-лом, а также при удлиненном интервале Q-T на ЭКГ

При нефро - и гепатопатиях антигистаминные препараты применяют в меньших дозах. При острых проявлениях аллергии можно начинать с введения препарата в/м - с переходом на прием внутрь.

Используют и иные, сравнительно широкоспектральные антиме-диаторные препараты, например, ципрогептадин (перитол), кетоти-фен (задитен и др.), натрия салицилат (антибрадикининовые, анти-серотониновые свойства), пармидин (антибрадикининовый эффект), стугерон (опосредованное действие - через торможение поступления ионов кальция в клетку и уменьшение дегрануляции лаброци-тов), гепарин (один из антагонистов гистамина и серотонина). Следует отметить, что на фоне применения антигистаминных средств

Может снижаться адаптация организма в условиях стресса, так как гистамин, являясь медиатором передачи импульсов в ЦНС, играет роль в мобилизации симпатико-адреналовой и гипофиз-адренало-вой систем при стрессе (участвует в активации коры головного мозга, подкорковых образований, стимулирует секрецию адреналина, АКТГ); этот эффект реализуется через Н1-гистаминовые рецепторы. Не исключено, что снижение адаптационных возможностей организма на фоне длительного лечения антигистаминными препаратами может способствовать рецидивирующему течению аллергического процесса. При лечении экземы кортикостероидами эффективность последних на фоне применения антигистаминных средств может снижаться, так как последние при длительном применении обладают способностью стимулировать микросомальные энзимы печени, ускоряя тем самым метаболизм кортикостероидов в данном органе.

Сравнительно недавно в медицинскую практику СНГ вошли ан-тигомотоксические средства; в основе их применения лежит теория гомотоксикологии, согласно которой любой патологический процесс является результатом накопления экзо - и эндотоксинов в органах и тканях; промежуточные продукты обменных процессов организма получили название гомотоксинов. Последние обладают значительными токсическими свойствами, блокируют (или задерживают) нормальный ход биохимических реакций в организме человека. При нарушении выведения продуктов метаболизма (через ЖКТ, почки, кожу) гомотоксины длительное время остаются в организме, формируя гомотоксикоз тканей или органов. Антигомотоксические средства изготавливаются из натурального минерального, растительного, животного сырья и проходят специальную гомеопатическую технологию обработки (последовательное многократное разведение). При этом молекулы исходных веществ поляризуются и, попадая в организм, воспринимаются как антигены со свойствами стимуляторов иммунных реакций, но в пределах физиологической нормы (отсюда - отсутствие аллергических реакций; возможность "разблокирования" депрессированных звеньев иммунитета и др.); препаратам также присущ значительный антитоксический эффект, способность к модуляции основных путей метаболизма организма человека (ведущий производитель-разработчик - немецкая фирма Heel).

При хронической экземе позитивно зарекомендовали себя следующие средства: коэнзим-композитум (в его составе - витамины, промежуточные катализаторы цикла Кребса, коферменты, различные растительные и минеральные компоненты, аминокислотные радикалы; препарату присущ "деблокирующий" эффект в отношении основных биохимических реакций, восстановление функций клеток при их повреждении); убихинон композитум (включает 28 компонентов - витамины, коферменты и др.; действует метаболически, детейсици-

Рующе, антиоксидантно, иммуно - и биостимулирующе, противоаллер-гически; его применение позволяет снизить дозу кортикостерои-дов, если они ранее назначались); гепар композитум (содержит 26 компонентов; является гепатопротектором, детейсикатором, антиок-сидантом). Препараты используются как дополнение к традиционной терапии хронической экземе в последовательном режиме (вводят в/м или п/к 1 р./сут., ч/з день, так, чтобы каждый из них применялся 2 р./нед. [СП. Трефаненко и соавт. 2002; и др.]).

Противовоспалительное, актопротекторное и некоторое антиаплергическое действие оказывает этимизол по 0,05 г 3 р./сут. после еды, 2-8 нед. Определенный эффект может дать использование НСПВС, которые наряду с иными видами действия влияют норма-лизующе на обмен БАВ, например, на калликреин-кининовую систему, метаболизм серотонина (у больных экземой могут выявляться дискорреляции в обмене серотонина, брадикинина, гистамина и др.). Применяют натрия сапицилат (5-7% раствор по 1 ст. л. 2-3 р./сут.), реопирин, мефенамовую кислоту, индометацин, месулид в средних терапевтических дозах (7-15 дней); существует рекомендация использовать эпсилон-аминокапроновую кислоту (8-10 г/сут.).

При выраженном отеке в течение 1-3 дней назначают фуросе-мид внутрь по 0,04 г 1-2 р./сут., гипотиазид по 25-50 мг/сут., настой листьев толокнянки и иные дегидратационные средства.

После стихания острых воспалительных явлений показаны им-мунотроппые средства. При течении заболевания на фоне ГЗТ рекомендуют левамизол, который обладает иммуномодулирующими свойствами, воздействуя на Т-звено иммунитета, стимулируя диф-ференцировку незрелых Т-лимфоцитов в функционально активные клетки, активирует фагоцитоз, некоторые функции Т-лимфоцитов (суп-рессорную, цитотоксическую, синтез лимфокинов), восстанавливает киллерную активность и антителозависимую цитотоксичность гра-нулоцитов и макрофагов, в больших дозах оказывает иммуносупрес-сивное действие, поэтому применяется при экземе, протекающей на фоне Т-иммунодефицита; назначается взрослым по 150 мг/сут. одномоментно 1-2 р./нед. в течение 2-3 мес. (существуют различные схемы). Рекомендуется Т-активин (А. Ю. Елецкий, В. Ю. Уджуху, 1985) по 1 мл (100 мкг) в подлопаточную область на 1, 3, 6, 13, 20-й дни лечения; препарат нормализует количественные и функциональные параметры Т-звена иммунитета, стимулирует продукцию лимфокинов, в том числе альфа- и гамма-интерферона, восстанавливает активность Т-киллеров, стволовых гемопоэтических клеток и др. Отмечена эффективность тималина, который регулирует количество им-муноцитов, стимулирует клеточный иммунитет, процессы регенерации; в механизме его действия придается значение влиянию на системы циклических нуклеотидов; препарат повышает уровень

ЦАМФ в незрелых клетках и практически не изменяет его - в дифференцированных [А. А. Кожемякин и соавт.], уменьшает проявления внутрисосудистого свертывания крови, нормализует фибринолити-ческую активность, содержание антитромбина-3 [Б. И. Кузник и соавт]. Назначают также метилурацил по 1,5 г/сут. 10-дневными циклами с перерывами 5-7 дней, пирогенал в/м, начиная с 25 МПД, постепенно увеличивая дозу до 100 МПД, 2 р./нед. <м 20-25) или про-дигиозан в/м от 20 до 100 мкг 1 раз в 4-5 дней (5-7 инъекций). Отмечено потенцирование эффекта при одновременном назначении продигиозана (или пирогенала) и метилурацила (или нуклеината натрия); комбинация способствует увеличению модулирующего эффекта в отношении Т-кпеточного звена иммунитета [В. М. Фролов]. При экземе, протекающей на фоне иммунодефицита, следует использовать препараты цинка - оксид цинка, цинктерал, дрожжи пивные с цинком, три-ви-плюс и иные цинксодержащие витамины. Имеются данные о иммуностимулирующих свойствах селена и токоферола ацетата (оба препарата являются также активными антиок-сидантами); селен также влияет на обмен серы в организме [А. П. Авцын и соавт., 1991].

В некоторых случаях используют гистаглобулин, начиная с 0,2 мл, постепенно увеличивая дозу до 2 мл, 2 р./нед. (№ 100); под его влиянием в организме вырабатываются антигистаминовые антитела, повышается способность сыворотки крови инактивировать гиста-мин, снижается чувствительность организма к нему. Ранее существовала рекомендация введения при хронической экземе натрия арсе-ната по 1 мл 1% раствора п/к ч/з день (№ 15-20). Иногда применяли протеин [В. П. Сергеев, 1974]; препарат положительно влияет на показатели гуморального иммунитета, неспецифическую реактивность организма; вводят в/м, постепенно повышая дозу от 2 до 10 мл (начинают с 0,5-1 мл) ежедн. или ч/з день (№ 10-12). Отмечена эффективность полибиолина - по 5 мл в 0,5% растворе новокаина в/м, ежедн., 8-10 раз [Н. А. Гончаров и соавт.].

Назначают апилак по 0,01 г под язык 3 р./сут., аутогемотерапию в возрастающих дозах (от 3 до 7 мл) в/м 2 р./нед. Возможно применение гемосорбции с плазмаферезом, энтеро - или гастроинтести-нальной сорбции - с использованием внутрь активированного угля ”КМ” за 1,5-2 ч до или после приема медикаментов и пищи [Г. Б. Нестеренко, И. Я. Змейчук]. Следует отметить, что энтеросорбция в настоящее время играет одну из важных ролей в комплексной терапии экземы; сравнительно давно установлено, что пероральный прием сорбентов снижает активность иммунной фазы аллергической реакции вследствие поглощения антигена или гаптена. При хронической экземе могут быть использованы следующие виды энтеро-сорбентов: неселективные с полифункциональным диапазоном ак-

Тивности - углеродные "черные" сорбенты (типа полифепана, синтетических углей КАУ, СКН) и "белые" сорбенты - кремний-органические (энтеросгель, сорбогель, силлард, силлард II, полисорб и др.), алюмосиликаты - типа аттапульгита (каопектат), диосмектита и др. Более физиологичными считаются "белые" сорбенты - ввиду большей эффективности, способности восстанавливать морфофункцио-нальные параметры эпителия кишечника и др. В настоящее время разрабатываются и апробируются различные лекарственные сорбирующие композиции с мультифакторным действием (в отношении иммунитета, ЖКТ, печени, эндогенной интоксикации с дополнительным пробиотическим эффектом). Примером может служить "Эк-стралакт", который содержит активированный комплекс биополимеров (типа целлюлозы, гемицеллюлозы, пектина, лигнинов), бактерии (Lactobacillus acidophillis 3 х 108 КОЕ), ферменты (протеаза 72 ЕД, липаза 1944 ЕД), витамины (А -1080 ME; В2 - 0,96 мг; В6 - 0,96 мг; С

-   30 мг; Е - 24 мг; РР - 24 мг). Действие препарата многогранно: компенсация внешнесекреторной функции поджелудочной железы, сорбирование экзо - и эндотоксинов по ходу кишечника с облегчением их эвакуации и потенцированием моторно-эвакуаторной функции толстой кишки; нормализация микробиоценоза кишечника; стимулирующее влияние на локальный и системный иммунитет, снижение уровня триглицеридов, холестерина, глюкозы крови, улучшение параметров липидного обмена у больных сахарным диабетом, ИБС, атеросклерозом; увеличение оттока желчи, препятствие литогенезу и др. Выпускается в виде рыхлого порошка кисло-сладко-молочного вкуса и запаха, светло-коричневого цвета с хлебным оттенком во флаконах по 35 г и 95 г; назначается дифференцированно: детям от 6 мес. до 1 года - 0,2 мерн. л. (чайных) 1-3 р./сут.; от 1 года до 7 лет

-  0,5 мерн. л. 1-3 р./сут.; детям старше 7 лет и взрослым по 1 мерн. л., наполненной "под срез" (без горки) 1-3 р./сут.; курс лечения 10-21 день (возможно его повторение через месяц). Экстралакт удобен при введении в тонкую кишку через микростому после тяжелых операций на фоне дисбактериоза [В. Н. Клименко и соавт., 2003]. В начале приема препарата внутрь могут наблюдаться метеоризм и временная диарея; препарат противопоказан при остром панкреатите, калькулезном холецистите, желудочно-кишечных кровотечениях. Следует также упомянуть "Мулътисорб" (содержит активированный комплекс биополимеров - целлюлоза, гемицеллюлоза, пектин, лигнин). Способствует очищению крови, лимфы, содержимого ЖКТ от токсинов; селективно выводит ароматические аминокислоты, СЖК; адсорбирует и усиливает экскрецию желчных кислот, препятствует литогенезу; нормализует биоценоз кишечника, действует как активный антиоксидант и детейсикант, является питательной средой для нормальной микрофлоры; снижает уровень глюкозы в крови; умень-

Шает риск заболевания раком толстого кишечника. Назначается взрослым по 1 ст. л. 3 р./сут. (детям до 5 лет до 0,5 ст. л. 1-3 р./ сут.). Противопоказания и побочные эффекты (в начале лечения) сходны с таковыми у экстралакта. Рекомендуются также окарин (про-биотик с иммунокорригирующей активностью), энтеросан и др. При остром течении экземы с выраженными аллергическими отеками благоприятное действие оказывает неогемодез, реосорбилакт с добавлением 5% раствора аскорбиновой кислоты, 30-40 мг преднизо-лон. Тяжелые случаи экземы, не поддающиеся различным методам терапии, с выраженным зудом, склонностью к эритродермии, являются основанием для применения гемосорбции, плазмафереза. Необходимо помнить, что экзематозный процесс с длительным, про-гредиентным, а также торпидным течением, резистентностью к традиционным методам терапии, может "маскировать" начальные проявления лимфом кожи, некоторых редких проявлений лейкозов и др.

Патогенетически обосновано при экземе использование тиамина (витамин В1), обладающего способностью воздействовать на функцию нервной системы; усиливая раздражительный или ослабляя тормозной процесс в ЦНС, тиамин оказывает влияние на высшую нервную деятельность, несколько напоминающее действие кофеина. Установлено нормализующее действие тиамина на тонус симпатической части НС. Особенно выражено его влияние на периферическую нервную систему (противозудный эффект, устранение чувства боли и др.). Назначают тиамин по 1 мл 3% раствора в/м, ежедн., № 15-25 (при хорошей переносимости). Показаны также пиридок-сальфосфат, пиридоксин (особенно при себорейной экземе) внутрь по 0,005 г 2 р./сут. или по 1 мл 5% раствора в сутки (№ 25), кислота аскорбиновая, пангамовая, биотин, фосфаден, дипромоний, при хронической экземе - ретинол по 10 тыс. ME р./сут. или аевит по 1 капе./сут. (3-4 нед).

При Микробной экземе (за исключением микотической) используют антибиотики (с учетом чувствительности флоры), сульфаниламиды, фторхинолоны (кроме Eczema solare) и иные противомик-робные средства. При экземе, протекающей на фоне преимущественной Т-иммунодепрессии в сочетании с осложнением бактериальной инфекцией, рекомендуется диуцифон по 4 мл 5% раствора в/м ч/з день, № 12 [А. А. Кубанова, Л. В. Васильева, 1984], димоци-фон в виде 2% мази + сульпирон. Специфическую гипосенсиби-лизацию больных микробной экземе проводят с учетом реакции организма; стафилококковую вакцину вводят внутрикожно в разведениях 1:100, 1:1000 по 0,1 мл ежедн. (№ 10); при этом доза вакцины должна быть в 10 раз меньше дозы, вызывающей при кожном тестировании минимальную (слабоположительную) реакцию немедленного типа. К микробной экземе можно отнести значитель-

Ную часть случаев экземы с локализацией в области ануса и гениталий.

У больных экземой с микотической сенсибилизацией (микозы стоп с гиперчувствительностью к интердигитальному трихофитону) с успехом применяли эпидермофитин в разведении 1:100 тыс., 1:10 млн по 0,1-0,3 мл внутрикожно 2 р./нед. При Candida-аллергии описано успешное использование кандидозной вакцины [В. В. Кулага]. При хорошей переносимости назначают унитиол по 5-10 мл 5% раствора в/м ч/з день, у 10-12. При необходимости применяют системные антимикотики - орунгал, ламизил, гризеофульвин, низорап при дерматофитиях; орунгал, низорал, дифлюкан, нистатин, леворин и др. - при кандидозе; орунгал, низорал - при смешанной инфекции. Противогрибковое лечение проводят "под прикрытием" десенсибилизирующих средств, учитывая возможное обострение экзематозного процесса при активных манипуляциях в области микоти-ческого очага.

Во всех случаях успех лечения микробной экземы зависит от выявления и устранения очагов сенсибилизации, часто скрытых, субклинических (для чего может потребоваться обстоятельное обследование у смежных специалистов). Часто экзематозный процесс локализуется вблизи таких очагов. Например, экзема гениталий и области ануса нередко наблюдается при глистной инвазии, геморрое, проктите, хроническом запоре, кандидозе и иных инфекциях кишечника; в качестве потенциальных сенсибилизирующих процессов также отмечены хронический простатит, гинекологические заболевания, инициируемые или осложненные ИППП. Экзема лица, наружного слухового прохода может развиваться на фоне синуситов (гайморит, отит, фронтит). Типично развитие экземы вокруг трофических язв, ран. При интертригинозной экземе исключают кандидоз, стрепто-дермию (дополнительные факторы риска при этом - ожирение, сахарный диабет).

В комплексную терапию больных себорейной, Экземе век и наружного слухового Прохода включают серу, которую назначают по схеме - по 0,5 г 1 р./сут. - 1 - я неделя, по 0,5 г ч/з день - 2-я, далее по 0,5 г 2 р./нед. (50-100 порошков). Применяют также рибофлавин по 0,002 г 3 р./сут. (10-15 дней), карнитина хлорид. Препараты брома, йода при этой форме экземы применять не рекомендуют [В. Я. Не-качалов].

При солнечной экземе Показаны хингамин по 250 мг 2 р./сут., пресоцил по 1-2 таб. 2-3 р./сут., кислота никотиновая по 0,05 г 3 р./ сут., цианокобаламин. В комплексной терапии больных микробной, себорейной, микотической экземе наряду с традиционными средствами в терапевтический комплекс включают циклоферон (у 10), неогемодез (2-3 инфузии по 400 мл, через 2-3 дня) + фуросемид (по 1 таб. утром натощак в течение 3-4 дней); в дальнейшем эффект

Может оказать лизоцим в/м 1 р./сут., 20 дней в сочетании с орота-гом калия и пентоксилом [В. П. Федотов и соавт., 2001].

Больным экземой не следует одновременно назначать большое число лекарственных средств или процедур.

При хронических формах экземы (особенно себорейной, микробной) и хорошей переносимости в период стихания воспалительных явлений используют УФО (субэритемные, затем эритемные дозы, ч/з день, № 10-15). При истинной экземе УФО нередко вызывает обострение процесса. При некоторых разновидностях экземы (хронической, роговой) применяют фонофорез мазей - с кортикостерои-дами, ретинолом, нафталанной, серно-салициловой. Целесообразно проводить оксигенотерапию. При ограниченной экземе эффективна Букки-терапия. На участки лихенификации назначают воск, озокерит, лечебные грязи, парафин ежедн. или ч/з день (№ 10-20). В ряде случаев применяется рефлекторная (косвенная) физиотерапия, например, индуктотермия на область надпочечников, сегментарные воздействия ультразвуком паравертебрально в импульсном режиме (интенсивность 0,2-0,4 Вт/см2, длительность процедуры 6-10 мин, ч/з день, № 10-12; УФО в области проекции точек акупунктуры с предварительным смазыванием этих участков 1% водным раствором эозина, косвенная диатермия, низкочастотное магнитное поле. Рекомендуется иглорефлексотерапия (особенно при тяжелой сопутствующей патологии, непереносимости многих медикаментов), а также методы электроакупунктуры на биологически активные точки, проводимые с помощью аппарата "ПЭП-1" с игольчатым электродом [Н. И. Шинаев, 1982]. Существуют рекомендации применять при хронической экземе внутрисосудистое лазерное облучение крови [А. А. Антоньев и соавт., 1992], а также КВЧ-терапию [А. П. Суворов и соавт., 1994; 1998].

Апробирована фототерапия (прибор Теска-2”, Томск, Россия); метод сочетает воздействие инфракрасным и красным излучением (интенсивность 2 мВт/см2); излучатель перемещают по часовой стрелке со скоростью 1-2 см/с; в острой стадии применяют 1-2 процедуры по 5 мин ежедн.; в последующем время увеличивается до 10-15 мин [И. П. Найденов, 2001]. Возможно проведение сеансов ги-побаротерапии с помощью термобарокамеры "Табай" (3-4 раза в нед, на курс 10-15 сеансов [В. А. Богатырев и соавт., 2001]).

Водные процедуры больные обычно переносят плохо ("экзема боится воды"). В острый период болезни гигиенические ванны назначают 1 раз в нед. (лучше с добавлением шалфея, мяты, валерианы, череды, а также калия перманганата, крахмала). Однако при пру-ригинозной и некоторых других формах экземы проводят водолечение. Так, при роговой, дисгидротической экземе благоприятное действие оказывают ванночки с калия перманганатом (38 °С), после чего

Покрышки пузырьков прокапывают и тушируют 1-2% раствором анилиновых красителей. При экземе заднего прохода и хорошей переносимости назначают сидячие ванночки с калия перманганатом с последующим тушированием очагов 1% раствором серебра нитрата.

Местное Лечение проводят с учетом стадии экземы в соответствии с принципом "не раздражай раздраженного" При остром воспалении, сопровождающемся отеком, покраснением, везикулизаци-ей, мокнутием, эрозиях назначают примочки (обязательно холодные, со льдом и часто сменяемые); терапевтический эффект их основан прежде всего на охлаждающем действии; свойства раствора при этом не имеют существенного значения, примочки можно делать и с кипяченой водой, однако неизменно должно соблюдаться правило -"лучшей является та примочка, которая холодная"; в ином случае процедура не только не приносит желаемого результата, но и будет вредной. Примочки проводят следующим образом;: два куска полотняной материи или марли складывают в 5-8 слоев (по размеру соответствуя очагу поражения с захватом на 2 см окружащей кожи), опускают в холодный раствор со льдом. Затем один из них слегка отжимают, накладывают на пораженную кожу, после этого также используют 2-й кусок, 1-й вновь охлаждают (согревание примочки недопустимо). Процедуру проводят по 2 ч, со сменой накладываемой увлажненной ткани через 3-7 мин, всего 3 сеанса в день. Примочки оказывают значительное охлаждающее, сосудосуживающее, "фитильное" действие, что обусловливает противовоспалительный, противо-зудный эффект. Их хорошо делать на лицо, конечности; не следует применять на область груди, туловища, голову, а также у маленьких детей, что приводит к чрезмерному охлаждению.

По показаниям в жидкость для примочек, добавляют вяжущие, антисептические и иные средства. Для примочек часто используют жидкость Бурова (1 ст. л. на стакан воды), растворы - 0,25-1% танина, 3% натрия тетрабората, 0,5-1% галаскорбина (свежеприготовленный), свинцовую воду (готовят ex tempore, так как на воздухе темнеет). При микробной экземе, импетигинизации применяют проти-вомикробные растворы - 0,05-0,5% этакридина лактата, 2-5% резорцина, 0,01% калия перманганата, 0,02% фурацилина, 10-15% димек-сида. При микробных процессах примочки назначают на короткий срок и только в случаях крайней необходимости (например, выраженный отек), быстро переходя на туширование, например, растворами красителей, или используя их с самого начала. На лицо хорошо делать примочки с 1-3% кислоты борной; нельзя применять свинцовую воду, которая при случайном попадании в глаза может вызвать помутнение роговицы. Нецелесообразно делать примочки с нитратом серебра, так как препарат быстро разлагается, вызывает сухость кожи, портит белье, может окрашивать кожу в темный цвет

(лучше использовать 0,5-2% раствор для туширования). Детям не следует назначать для примочек растворы кислоты борной и резорцина в связи с опасностью резорбции. В перерыве между сеансами очаги поражения тушируют 0,5-2% раствором серебра нитрата и смазывают растительным или цинковым маслом. Примочки используют до исчезновения отека и мокнутия.

При микробных экземах на короткий период целесообразно применять также повязки со стафилококковым бактериофагом. При использовании влажно-высыхающих повязок мы неоднократно наблюдали генерализацию высыпаний, появление отека, экзематидов.

После стихания острых проявлений назначают цинковое масло; на экзематиды - взбалтываемые смеси (их не применяют на волосистую часть головы, мокнущие участки, при выраженной инфильтрации кожи). На следующем этапе переходят на лечение пастами и мазями.

При подостром воспалительном процессе, протекающем с краснотой, умеренной отечностью, мелкими подсохшими эрозиями (состояние кожи после прекращения мокнутия) используют пасту («тесто») - смесь примерно равных количеств порошкообразных веществ и жировой основы (в мягких пастах порошка несколько меньще, чем основы, но не меньше 25%). Паста оказывает более глубокое и продолжительное действие, чем присыпки и взбалтываемые смеси, однако более поверхностное, чем мази и пасты. Обладая способностью всасывать и испарять экссудат, паста дает высушивающий, охлаждающий и, тем самым, противовоспалительный эффект (это действие тем выраженнее, чем больше процент порошкообразных веществ в пасте). Жировые компоненты пасты размягчают кожу, способствуют более глубокому проникновению лекарственных веществ. Пасту наносят тонким слоем 2 р./сут. (не втирая), сверху кожу можно обильно припудрить тальком, порошком белой глины (иногда с добавлением 1-3% борной кислоты, танина), что удлиняет лечебное действие. Повязку обычно не накладывают или используют легкую повязку из 3-5 слоев марли. Снимают пасту с поверхности кожи ват-но-марлевым тампоном, пропитанным слегка подогретым растительным маслом. Пасту не наносят на участки мокнутия, волосистую часть головы и иные поверхности кожи с густым волосяным покровом. Ее нецелесообразно назначать при сухой коже, выраженной инфильтрации, а также под компресс.

Нередко при экземе применяют индифферентную цинковую пасту. Одной из излюбленных является паста Лассара, содержащая 2% салициловой кислоты (автор апробировал около 100 рецептов паст, остановившись на одной, известной под его именем).

Для получения необходимого эффекта в пасты добавляют различные лекарственные вещества - противозудные, ихтиол, деготь,

Нафталан, АСД-III фракция, серу, резорцин, кислоту борную, дерматол, ксероформ, антимикробные препараты и др. (паста приобретает соответствующее название). При этом раздражающее действие ряда лекарств в составе паст проявляется меньше, чем, например, в мазях. Для смягчения консистенции пасты в ее состав можно ввести растительное масло или 3,44% раствор ретинола (10-15 мл на 100 г пасты). Растворяя многие лекарственные вещества, масло облегчает их проникновение в кожу (так, касторовое масло хорошо растворяет кислоту салициловую). Для усиления противозудного и противовоспалительного эффекта в пасту иногда (лучше перед употреблением) добавляют кортикостероидные мази (1:3, 1:2).

При экземе часто назначают пасты: 3% ихтиоловую, цинко-на-фталанную, борно-цинк-нафталанную, ихтиоло-цинк-нафталанную, цинк-ихтиоловую, цинк-висмут-ихтиоловую, 5% дегтярно - 5-10% нафталанную. При необходимости очаги предварительно тушируют фукорцином, растворами анилиновых красителей.

При подострой и особенно хронической экземе, сопровождающейся застойной гиперемией, инфильтрацией, лихенификацией, шелушением, корками, гиперкератозом, применяю™ аз и, оказывающие, по сравнению с пастой, более глубокое и пролонгированное действие (смесь жировых и жироподобных веществ, являющихся основой, с различными лекарственными средствами). Больные экземой хорошо переносят мази на основе свиного жира, однако он должен употребляться только в свежем виде, так как быстро портится и в этом случае оказывает раздражающее действие на кожу (срок хранения в прохладном месте не более 1,5 нед). Свиной жир окисляется под влиянием окиси ртути, серебра нитрата и некоторых других веществ. Иногда в состав мазевых основ вводят желтый и белый пчелиный воск, спермацет (получают из определенных полостей тела кашалота).

В качестве основы в мазях применяют животные, растительные жиры, некоторые продукты переработки нефти, воска, жиро-подобные вещества; из них наиболее часто - вазелин и ланолин. Вазелин представляет собой очищенный продукт перегонки нефти, имеет хорошую консистенцию, химически индифферентен, устойчив при хранении, однако затрудняет проникновение лекарственных веществ в толщу кожи, а мази, приготовленные на нем, иногда плохо переносят больные экземой. Этих недостатков лишен ланолин, являющийся ценной основой для мазей. Ланолин - жировое вещество, получаемое из промывных вод в процессе обработки овечьей шерсти. По своему составу он близок к кожному салу человека, обладает гидрофильными свойствами, хорошо всасывается в кожу; лекарственные вещества на его основе могут оказывать резорбтивное действие, устойчив при хранении. Обычно используют водный лано-

Лин, содержащий 30% воды. Наряду с этим существует безводный ланолин (в прописи указывают Lanolinum anhydricum), который обладает большей способностью впитывать воду (до 150%), но хуже поглощается кожей. Безводный ланолин ввиду гигроскопичности можно включать в мази (пасты) для лечения процесса с экссудацией. Ланолин обычно применяют в смеси с вазелином или растительным маслом ввиду значительной густоты и вязкости. В отличие от минеральных основ, жиры животного происхождения легко всасываются, способствуют проникновению в глубокие слои кожи лекарственных веществ, смешанных с ними.

Липофильная мазь задерживает испарение и теплоотдачу, расширяет сосуды, "согревает" кожу, усиливает ее резорбтивный потенциал. Влага, скапливающаяся под слоем мази, вызывает мацерацию кожи, что способствует, с одной стороны, более глубокому проникновению в нее лекарственных веществ, а с другой - может приводить к раздражению кожи, созданию условий для распространения вторичной инфекции. Мазь, размягчая чешуйки, корки, облегчает их удаление вместе с имеющимися микроорганизмами; она смягчает кожу, защищает ее от пересушивания, разнообразных внешних воздействий - влаги, холода, некоторых химических веществ.

Помимо липофильных мазей в качестве основ все чаще применяют синтетические вещества (полиэтиленгликоль, полиэтиленок-сид, высокомолекулярные кремний-органические соединения и др.). К положительным качествам их относят химическую стабильность, часто - гидрофильность, способность к пенетрации лекарственных веществ в кожу, удобство в употреблении. Наряду с этим синтетические основы могут сенсибилизировать кожу и вызывать обострение экзематозного процесса. Силиконовый крем, хорошо зарекомендовавший себя как защитное средство, может также использоваться как основа для мазей.

У больных экземой с чрезмерной чувствительностью кожи ко многим лекарственным веществам применяют индифферентные мази - цинковую, глицериновую и др. При хорошей переносимости в мази добавляют различные лекарственные вещества - противовоспалительные, противозудные, разрешающие (деготь, ихтиол), антисептические (соединения ртути, висмута, антибиотики, сульфаниламиды, фторхинолоны), репаранты (аевит, аекол, каротолин, ме-тилурацил и др.). Широко используют различные мази: 5% ксероформную, борно-нафталанную, 1-3% индометациновую, 5% каро-филеновую и др. Название мази определяется лекарственными компонентами, входящими в ее состав; многие мази носят имя предложивших их авторов - борно-дегтярная Мещерского, Унны, диа-хильная Гебры, с серебра нитратом Микулича. Некоторые офици-

Нальные мази применяют в качестве основы для других мазей, например, глицериновую, цинковую, нафталанную.

Иногда при экземе целесообразно использовать мази пополам с пастами, добавлять в них масла, масляный раствор ретинола, токоферола ацетата, аекол, каротолин (что придает составу репаратив-ные, антиоксидантные и иные свойства, улучшает и смягчает консистенцию). Нередко комбинируют "классические" мазевые основы с мазями "современными" (например, офицнальными кортикостеро-идными).

При плохой переносимости жировых основ применяют нежирные мази (желе, гель) на основе глицерина, желатина, агара, казеина, крахмала, и иных гидрофильных коллоидов, которые обладают нераздражающим, смягчающим действием, могут использоваться при чувствительной, воспаленной коже без мокнутия (без добавления антисептиков гели быстро портятся).

Мазь назначают 1 р./сут. В зависимости от характера экзематозного процесса и желаемого эффекта способ ее применения может быть различным: смазывание (при большей остроте процесса), втирание (в лихенифицированные, гиперкератотические участки), что улучшает всасывание лекарственных веществ, ускоряет разрешение высыпаний, особенно при хроническом течении; втирать следует с осторожностью, учитывая возможность обострения процесса. При остром воспалении лучше обходиться без повязок. При наложении последних лечебное средство более глубоко проникает в кожу (повязка не должна быть громоздкой). Еще более глубокое действие оказывает мазь под компрессной, окклюзионной повязкой. Этим способом пользуются для рассасывания инфильтрата, размягчения корок, роговых наслоений (применяется дерматологический компресс без ваты).

Перед употреблением свежей порции мази кожу, не травмируя, очищают от остатков ранее применявшихся средств, чешуек, корок, грязи, которые могут оказывать раздражающее действие, являться питательной средой для микробов, препятствовать действию свежего препарата. Для этой цели, особенно при повышенной чувствительности кожи больных экземой, лучше использовать растительное масло (подсолнечное, льняное, персиковое), слегка подогретое, но не кипяченое, так как при этом оно теряет большинство своих лечебных свойств (антиоксидантное, репарантное и др.). Тампоном, смоченном в растительном масле, осторожно очищают кожу, а затем масло удаляют сухой ватой. При микробной экземе, импетигинизации кожу вокруг очагов поражения протирают (от периферии к центру) антисептической жидкостью; нельзя мыть водой, пользоваться мылом. При экземе наружного слухового прохода необходим особенно тщательный его туалет - с применением 1% борного, салицилового спир-

Та и т. д.; у таких больных нередко выявляется отит (являющийся источником микробной сенсибилизации), подлежащий лечению у оториноларинголога.

Учитывая высокую чувствительность кожи больных экземой, каждое новое средство предварительно проверяют на небольшом участке в течение 1-2 ч (до суток).

Популярностью пользуются официнальные мази с кортикосте-роидами, которые, однако, не всегда рационально, часто бесконтрольно и в больших количествах используются при экземе (месяцы и годы).

Нефторированные кортикостероиды действуют менее активно, но лучше переносятся, реже вызывают побочные эффекты; они предпочтительны для нанесения на кожу лица, а также у детей, при непереносимости галоидов (мази, кремы на основе преднизолона, гидрокортизона ацетата, мазипредона, предникарбата, мометазона фу-роата - гидрокортизоновая, гидрокорт, деперзолон, дерматоп, хайтон, преднизолоновая).

Особенно активным действием обладают кремы и мази, содержащие фторированные и бифторированные кортикостероиды - на основе бетаметазона, дексаметазона, кпобетазола, триамцинолона, флуметазона, флуоцинолона; среди них популярностью пользуются препараты белодерм, бетновейт, валодерм, дипролен, кенакорт, кена-лог, кортинефф, кутерид, ледекорт, кутивейт, синодерм, флувейт, эза-цинон, локакортен, лоринден, максидекс, полькортолон, синалар, триа-корт, синафлан, флуцинар, фторокорт, флуцидерм, целестодерм-В, цинакорт, эсперсон и др. Фторированные кортикостероиды быстрее нивелируют проявления экзематозного процесса, но чаще вызывают характерные для местных стероидов осложнения - атрофии кожи, телеангиэктазии, повышение фоточувствительности, дисхромии, гипертрихоз, замедление регенерации, периоральныи дерматит, повышение восприимчивости к инфекционным агентам (в том числе перевод сапрофитной микрофлоры в патогенную); особенно быстро указанные осложнения могут развиваться на лице, веках и т. д., а также у детей.

В этой связи заслуживают внимания нефторированные кортикостероиды последних генераций (будесонид, метилпреднизолона ацепонат, гидрокортизона бутират, мометазона фуроат), приближающиеся по эффективности к фторированным средствам, но дающие значительно меньше побочных эффектов. На основе этих средств выпускаются препараты локоид, элоком, латикорт, апулеин, адвантан. По нашему мнению, не следует начинать местное лечение экземы с кортикостероидов (особенно фторированных), а также пользоваться официнальными кортикостероидными мазями и кремами в чистом виде; целесообразно сочетать их по показаниям с иными дерматологическими препаратами - серой, кислотой салициловой, дегтем,

Ихтиолом, антибиотиками и др. - добавлять (лучше перед употреблением) в соотношении 1:3-1:5 в обычные мази и пасты или наносить последовательно - вначале гормональную, а затем обычную мазь. В ином случае быстро наступает привыкание кожи к ним, развивается устойчивость к иным препаратам.

При хронической экземе назначают средства, способствующие рассасыванию инфильтрата: препараты дегтя в постепенно возрастающей концентрации - от 5-10-20, иногда до 50% (с осторожностью, учитывая возможность обострения), эфирно-дегтярную настойку Гебры (после нее можно использовать присыпку - ментола 0,2 г, талька 20 г), пасты и мази с 5-10% нафталана, ихтиола, жидкости Дорогова (АСД-III), Митрошина и др. Лечебный эффект усиливают орошения хлорэтилом (до образования инея) - 2 р./нед. [В. В. Кулага]. Субъективное облегчение приносит добавление в мази (пасты) противозудных веществ - 0,5-1% ментола, 5% анестезина (например, мазь цинко-нафталанная с анестезином), 2% димедрола, триме-каина, лидокаина. При выраженной сухости кожи рекомендуются мази, имеющие в составе ланолин, 1-2% салициловой кислоты, раствор ретинола в масле, подсолнечное, персиковое масло (в соотношении 1:5 к общему количеству мази). При хорошей переносимости можно использовать прополис - 30% спиртовой раствор, мазь пропоцеум и другие продукты пчеловодства.

При микробной экземе В пасты и мази добавляют антибиотики (кроме микотической) и другие противомикробные средства; применяют мази: борно-дегтярную, 3% гелиомициновую, 5% карофиле-новую, 1% линимент сангвиритрина, Вилькинсона и цинковую в равных количествах. В принципе возможно использовать многие антибактериальные мази (с антибиотиками, сульфаниламидами и др.), принятые в лечении пиодермии - в сочетании с кортикостероидны-ми кремами (мазями) - смешивая их в различных соотношениях или нанося последовательно. Очаги поражения тушируют 1-2% растворами анилиновых красителей. Лечебный эффект усиливается при добавлении к наружным средствам (линиментам, мазям) 10-15% димексида (проверить переносимость его на отдельных участках кожи!). Производится значительное количество комбинированных кортикостероидных препаратов, имеющих в составе также антибактериальные и иные средства; среди них мази (кремы): ауробин (с триклозаном, пантенолом), випсогал (с гентамицином, пантенолом, салициловой кислотой), гаразон, белогент, дипрогент, кутерид, крем-ген, целестодерм В с гарамицином, целедерм, целектодерм (содержат гентамицин), сибикорт (с хлоргексидином), дексокорт, септозил, флукорт Н, синалар Н, финалар Н, локакортен с неомицином, гикоми-цин-Тева (содержат неомицин), кортомицетин (с левомицетином), дермозолон, локакортен-виоформ лоринден С, синалар К, финалар С,

Флукорт С (содержат клиохинол), полькортолог (с тетрациклином), оксизон, гиоксизон, геокортон (с окситетрациклином), кортонитол-Дарница (имеет в составе аминонитрозол), сикортен плюс (с трик-лозаном), тримистиг (с мирамистином), префузин-гель (с фузидие-вой кислотой), пимафукорт (с неомицином, натамицином), кандерм-БГ тридерм (содержат клотримазол, гентамицин). Предложена мазь "Эксальб" с противоаллергическим (за счет гидрокортизона) и про-тивомикробным действием (содержит суспензию культур инакти-вированных бактерий - стафилококков, энтерококков, синегнойной и кишечной палочек).

При разновидности микробной экземе - Микотической Следует использовать мази, содержащие кортикостероиды с фунгицидны-ми и фунгистатическими средствами - клиохинолом (дермозолон, локакортен-виоформ, лоринден-С, финалар С, флукорт С, синалар К), клотримазолом (лотридерм, кандерм-БГ, тридерм), салициловой кислотой (бетасалик-КМП, белосалик, дипросалик, локасален, лоринден А, сульфодекортэм), миконазолом (дактакорт, микозолон), нистатином и клиохинолом (нистофарм), натамицином (пимафукорт), триклоза-ном (сикортен плюс), хлоргексидином (сибикорт), изоконазолом нитратом (травокорт), мирамистином (тримистин).

При всех формах микробной экземы применяются антисептики широкого (антимикробного) спектра действия - йодинол, йодофоры, йоддицерин, фукорцин, растворы анилиновых красителей, имидазо-лы, соединения металлов - под "прикрытием" системных десенсибилизирующих и местных противовоспалительных средств (избегают назначения раздражающих соединений - спиртовых растворов йода, фенолов, альдегидов, протеолитических ферментов и др.). Нередко лечение микробной экземы, бывает малоуспешным из-за сложности устранения факторов, лежащих в ее основе - варикозной болезни, хронического отита, пиелонефрита, трофических язв (на почве болезней сосудов, периферических нейропатий, остеомиелита) и т. д.; напротив, успешное лечение у хирурга, ЛОР-врача и других специалистов может вести к уменьшению или исчезновению проявлений микробной экземы.

При себорейной и экземе век и наружного слухового прохода

Назначают пасты - салицилово-серно-цинковую, серно-цинко-нафта-ланную; мази: 2% желтую ртутную, 3-5-10% серно - 2% салициловую, 2% серно-ихтиоловую. Отмечен положительный эффект от 2% крема с кетоконазолом. При экземе наружного слухового проходе необходим тщательный его туалет с применением 1-2% борного, салицилового спирта, 0,25-1% раствора нитрата серебра, 3% раствора перекиси водорода, растворов декаметоксина, хлоргексидина; кожу регулярно очищают от корочек, остатков лекарсв растительным маслом с добавлением в него аекола или аевита, наносят пасты, а

Затем мази с кортикостероидами, висмутом, нафталаном, серой, салициловой кислотой, желтой окисью ртути на основе ланолинового крема. Трещины или воспалительные очаг за ушными раковинами тушируют 2% раствором серебра нитрата, протирают сулемовым спиртом, наносят дегтярную пасту, затем борно-дегтярную, нафталанную мази. При массивных корках используют компрессы с касторовым маслом, в которое добавляют 2% кислоты салициловой. При этой форме экземы показаны комбинированные мази (кремы) с кортикостероидами и серой - белосалик, бетасалик-КМП, дипроса-лик, локасапен, лоринден А, сульфодекортэм. При солнечной экземе Применяют резорциновую, таниновую, салоловую, метилурациловую мази в сочетании с кортикостероидами, аэрозоль "Фенкортозоль".

Даже при хорошей перносимости мази меняют через 7-10 дней. Допустимо использовать легкие повязки (1-3 слоя марли), однако нельзя делать массивные повязки, особенно с ватой, так как это согревает кожу ("эффект компресса") и способствует появлению мок-нутия.

При роговой экземе Показаны мази 5% серно - 2% салициловая, можно с добавлением нафталана, мазь Микулича с предварительным смазыванием кортикостероидным кремом, с ретинолом, диахиль-ная (под компрессную бумагу без ваты). При роговой экземе, протекающей на фоне климактерического синдрома, иногда рекомендуют гель с 0,06% эстрадиола.

Больным экземой рекомендуют (по возможности) исключить бытовые аллергены (цветы, корм для аквариумных рыб и др., что определяется аллергологическим тестированием), носить белье преимущественно из хлопчатобумажных тканей, избегать контакта кожи с изделиями из синтетических волокон, шерсти.

На заключительных этапах показано санаторно-курортное лечение с использованием сульфидных и радоновых источников: озеро Яровое, Белокуриха (Алтайский край), Горячий ключ, Ейск, Сочи-Мацеста (Краснодарский край), Пятигорск (Ставропольский край), Ключи (Пермская область), Любень Великий, Немиров (Львовская область), Сергиевские минеральные воды (Куйбышевская область), Сольвычегорск (Архангельская область), Талги (Дагестан) и др.                 н i

При выраженной инфильтрации рекомендуют курорты с лечебными грязями: озеро Яровое (Алтайский край), Кемери (Латвия), Саки (Крым), Пятигорск (Ставропольский край), Славянск (Донецкая область), Старая Русса (Новгородская область), Усолье (Иркутская область), Эльтон (Волгоградская область), Учум (Красноярский край), Краинка (Тульская область) и др.

Необходимо диспансерное наблюдение. Профилактике экземы во многом способствует рациональное лечение аллергического дер-

Матита (который ей часто предшествует); необходимо устранять выявленные или предполагаемые этиопатогенетические факторы, лежащие в основе экзематозного процесса (экзо - и эндогенные), своевременно прибегать к лекарственному и иным видам лечения на этапе минимальных проявлений или профилактически. Так, в период ремиссии для профилактики рецидивов экземе используют общеукрепляющие, десенсибилизирующие средства, витамины, седа-тивные растительные препараты, бромиды и иные средства, нормализующие функцию нервной системы. Целесообразно назначать адаптогены - экстракты элеутерококка, родиолы, женьшеня, настойки аралии, заманихи, женьшеня и др. При хорошей переносимости проводят УФО. Местно применяют апробированные, подходящие для данного больного мази, кремы - смягчающие, противовоспалительные, репарантные, с добавлением витаминов, антиоксидантов (рибофлавин, ретинол, токоферол). Иногда необходимо рациональное трудоустройство; особенно это касается больных профессиональной экземой, у которых устранение профессиональных аллергенов может вести к излечению или существенному улучшению процесса (за исключением случаев поливалентной сенсибилизации); при невозможности этого используют различные средства защиты кожи от влаги, химикатов, пыли и др.

ХОтя полное и гарантированное излечение экземы на современном этапе проблематично (как и иных аллергозов), однако ее наличие может практически не ухудшать качества жизни, и роль врача в этом - научить больного правильно относиться к своему заболеванию, т. е. понимать, что состояние кожи во многом зависит от его образа жизни, привычек, профессиональных факторов, питания, наличия сопутствующей патологии и т. д.; поддержание же кожного статуса в удовлетворительном состоянии может потребовать серьезных усилий - ряда ограничений, иногда - смены жизненного стереотипа (в пользу "здорового образа жизни"), вида деятельности, привычек (в том числе диетических), без чего не будет эффективным даже самое лучшее медикаментозное лечение.

 
















Читайте также:

News image

9 лучших советов для здоровья и счастья

Вам не нужно состояние и много денег, чтобы стать здоровее и счастливее. Попробуйте применить некоторые незначительные вещи, привнести несколько небольших изменений, и вы увидите ...

Читать дальше
News image

Природный уход за кожей для жирной кожи

  Природный уход за кожей Природные более естественные способы лечения вашей жирной кожи, хотя и работают ли они в зависимости от серьезности жирной кожи. Лучше всего обратиться к дерматологу. Вы должны сохранить кожу  от ...

Читать дальше
News image

Женщины легче и лучше восстановления после травмы

Новое британское исследование показало, что с помощью экспериментов на мышах, как и почему женщины выздоравливают быстрее от полученных травм, чем мужчины. Д-р Эд В. Дети и его коллеги сравнили различия ме...

Читать дальше
News image

Признаки беременности

Признаки беременности Раннее диагностирование беременности и определение её срока важно не только с точки зрения акушерства, но и из-за того, что анатомические, физиологические и гормональные изменения, которые наступают после зачатия, могут ок...

Читать дальше
News image

Как избавится от прыщей

  Как избавится от прыщей     Угревая сыпь приносит огромные проблемы у подростков. Подростки, которые имеют прыщи находится в изоляции, некрасивый, и не может чувствовать себя  в безопасности. Вы испробовали все продукты на рынке, ...

Читать дальше

Примечание: вся информация на medicinum.ru только для образовательных целей.

Для конкретных медицинских советов, диагнозов и лечения, проконсультируйтесь с вашим врачом.