gototopgototop

Опрос: Кто чем лечится?

Лечусь:
 




ОСновы диагностики кожных и венерических болезней

Справочник - Кулага В. В., Лемешко В. А. Кожные и венерические болезни

При диагностике кожных заболеваний используются (по показаниям) современные методы исследования, принятые в иммунопатологии, аллергологии, биохимии. Однако, методика обследования кожного больного имеет свои особенности.

Особенностью обследования кожного и венерического больного является детальный осмотр всего кожного покрова. При этом после нескольких общих вопросов необходимо перейти к осмотру, а затем вернуться к более детальному опросу. Именно после осмотра больного можно задавать более целенаправленно вопросы, имеющие отношение к данному заболеванию. Следовательно, к сбору анамнеза следует приступать после тщательного осмотра кожи и слизистых оболочек (при кожных болезнях видны патологические изменения, в связи с чем после осмотра появляется возможность вести нужный опрос). Например, при подозрении на чесотку уместен вопрос - в какое время суток усиливается зуд (при чесотке - в ночное время); при подозрении на лекарственную сыпь необходимо задавать соответствующие вопросы При подозрении на венерическое заболевание после осмотра следует иной характер беседы с больным. Осмотр следует проводить в теплом помещении при достаточном освещении (лучше рассеянный солнечный свет; яркий, прямо падающий свет затрудняет осмотр). При осмотре обращается внимание на общую окраску, тургор кожи, пото-и салоотделение, состояние придатков кожи, а также на следы от перенесенных заболеваний кожи, рубцы, пигментации.

В дальнейшем переходят к изучению морфологических элементов сыпи, которые принято делить на первичные (возникают на неизмененной до того коже) и вторичные (образуются из первичных при их последующем развитии). К первичным элементам кожных сыпей относят: пятно, узелок, бугорок, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок, узел. К вторичным морфологическим элементам принадлежат: чешуйка, корка, эрозия, ссадина, трещина, язва, рубец, атрофия, вторичное пятно, экскориация, вегетации, лихенификация.

Первичные Морфологические элементы

Пятно (macula) - изменение окраски, цвета кожи, не возвышается над поверхностью кожи. Различают пятна: 1 )сосудистые: а)вос-папительного характера - появляются в результате расширения кровеносных сосудов; они имеют вначале розово-красный цвет, позднее - приобретают синюшный или буроватый оттенок. Воспалительные

Сосудистые пятна небольшой величины называются розеолой, более крупные - эритемой, при надавливании исчезают. Такие пятна отличаются эфемерностью, исчезают бесследно или оставляют временное шелушение, пигментацию. Воспалительные сосудистые пятна наблюдаются при экземе, дерматите, сифилисе и многих других заболеваниях; б)невоспалительные сосудистые пятна возникают в результате стойкого расширения кровеносных сосудов (телеанги-эктазии, сосудистые родимые пятна). 2)Геморрагические пятна - возникают при выходе крови из сосудистого русла в ткань кожи (увеличение проницаемости, разрыв сосуда); не исчезают при давлении. Небольшие геморрагии называют петехиями, более крупные

-  пурпурой, неправильной формы - экхимозы, обширные кровоизлияния - гематомы; постепенно изменяют окраску (красная, багровая, синюшная, зеленоватая, буро-желтая); после "цветения" - исчезают. 3)Пигментные пятна - представляют собой изменение цвета кожи вследствие увеличения или уменьшения количества пигмента. При увеличении пигмента образуются гиперпигментированные пятна (веснушки, родимые пятна). При уменьшении пигмента наблюдаются депигментированные пятна - врожденные (альбинизм) и приобретенные (витилиго, лепра). Расстройство пигментации, при котором на гиперпигментированном фоне имеется депигментация следует обозначать как лейкодерма.

Узелок Или папула (papula) - бесполостной элемент, возвышающийся над уровнем кожи; образуется за счет клеточного инфильтрата или утолщения кожи. Папулы бывают воспалительными (экзема, сифилис) и невоспалительными (отложение патологических продуктов и др.). В зависимости от размера различают папулы: мили-арные (мелкие узелки), более крупные - лентикулярные, монетовид-ные, бляшки. Поверхность их может быть плоской, остроконечной. Обычно патологический процесс локализуется в эпидермисе или поверхностных слоях дермы. Рассасывание элементов происходит без образования рубца (в отличие от бугорков).

Волдырь (urtica) - отек сосочкового слоя кожи. Волдырь бывает красного, розового и белого цвета (в зависимости от степени отека). Для волдыря характерно эфемерное развитие - быстро появляется (обычно с зудом, жжением) и также быстро исчезает, не оставляя следа (крапивница).

Пузырек (vesicula) - полостное образование, содержит жидкость

-  прозрачную, мутноватую или геморрагичную (при васкулитах). Пузырьки последовательно подсыхают с образованием корочек или вскрываются, образуя поверхностный дефект в виде небольшой эрозии. Пузырьки на ладонях и подошвах часто не приподнимают кожу (ввиду значительной толщины), а просвечивают (в виде зерен). Сгруппированные мелкие пузырьки называются герпесом (обычно

На покрасневшем воспаленном основании). Пузырьки после регресса следов не оставляют (преходящая пигментация, например, при дерматите Дюринга).

Пузырь(bulla) - отличается от пузырька большей величиной. Пузыри бывают однокамерные, многокамерные; содержимое их - прозрачное, мутное или кровянистое. Пузыри наблюдаются при многих заболеваниях (пузырчатка, сульфаниламидная эритема и др.)

Гнойничок Или пустула (pustula) - полостное образование, в отличие от пузырька содержимое пустулы имеет гнойный характер. Если пустула находится в эпидермисе - она считается поверхностной и носит название импетиго. Пустула, захватывающая дерму, является глубокой, а вокруг волосяного фолликула - фолликулит. Глубокая пустула, не связанная с фолликулом, называется эктимой. Содержимое поверхностных пустул подсыхает (образуется корочка) или пустула вскрывается (образуется эрозия). После глубокой пустулы образуется язва и формируется рубец. Пустула вокруг сальной железы обозначается как акне.

Бугорок (tuberculum) -. Бесполостной элемент, возвышающийся над уровнем кожи: по вешнему виду весьма напоминает папулу, но расположен глубже в дерме и может изьязвляться и заживать с образованием рубца. Состоит из клеточного инфильтрата (скопление лифоидных, эпителиоидных, гигантских клеток, т. е. представляет инфекционную гранулему). Консистенция бугорков различная - например, бугорки при третичном сифилисе плотные; при туберкулезной волчанке - мягкой консистенции. Бугорок при регрессе:а)нек-ротизируется, распадается, образуется язва, рубец; б)рассасывает-ся без язвы, изьязвления; при этом формируется рубцовая атрофия ("сухой путь"). Бугорки обычно возникают в большем или меньшем количестве на ограниченных участках кожи, могут группироваться, располагаясь близко друг к другу или постепенно сливаться в сплошной инфильтрат.

Узел (nodus) - представляет собой более крупный элемент, чем бугорок, расположен в подкожно- жировом слое. Воспалительный узел может иметь сходство инфильтрата с бугорком. Часто при регрессе узел подвергается некрозу с образованием язвы, на месте которой формируется рубец (сифилитическая гумма, скрофулодерма, фурункул). В других случаях, например при узловатой эритеме, узел не подвергается распаду, а постепенно инфильтрат рассасывается. К узлам невоспалительного типа относят узлы, образующиеся при фиброме, липоме и др.

Вторичные морфологические элементы

Чешуйка (squama) - в нормальных условиях наблюдается постоянное отторжение чешуек - т. н. физиологическое шелушение (что является незаметным). Однако, при некоторых кожных болезнях про-

Исходит значительное шелушение (при псориазе), а также при регрессе различных высыпаний. Избыточное шелушение наблюдается при нарушении процессов ороговения. Существует несколько видов шелушения отрубевидное (чешуйки мелкие, напоминают муку или отруби), пластинчатое ( (крупнопластинчатое или мелкопластинчатое, например, при эритродермии), листовидное. Цвет чешуек может быть серебристым, белым (псориаз) до черного (при некоторых формах ихтиоза). Обычно чешуйки легко снимаются, но иногда - с трудом и болезненностью (красная волчанка). При некоторых заболеваниях наблюдается своеобразное шелушение, что может помочь в их диагностике (шелушение в виде папиросной бумаги при розовом лишае; при ихтиозе в виде "рыбьей чешуи"; шелушение в виде воротничка - при сифилисе). При тяжелых поражениях может наблюдаться значительное отторжение кожи, например, по типу перчатки, носка (токсический эпидермальный некролиз). Таким образом, шелушение является обязательным симптомом при многих кожных заболеваниях (себорея, псориаз, микозы).

Корка (crusta) - засохший экссудат; в зависимости от его характера различат корки серозные, гнойные, геморрагические. Они могут менять внешний вид, форму - в зависимости от характера патологических изменений, которые привели к их образованию (например, при примеси лекарств). При естественном течении процесса корки сами отторгаются - в одних случаях остается временная пигментация, в других - рубец или рубцовая атрофия. В процессе лечения иногда приходится удалять корки, в некоторых случаях - это нежелательно (при васкулитах, когда при геморрагическом некрозе формируются плотные черные корки без признаков нагноения).

Эрозия (erosion) - дефект кожи в пределах эпидермиса; форма и величина эрозии соответствует тому элементы, на месте которого она образовалась. При некоторых заболеваниях эрозии имеют характерный вид (экзема, твердый шанкр при сифилисе, микозы стоп с обрывками эпидермиса). Заживление эрозии происходит путем эпителизации (не оставляет стойкого следа), без образования рубца.

Язва (ulcus) - дефект кожи в пределах дермы, гиподермы. Язвы обыкновенно образуются из бугорков и узлов (могут развиваться и из других морфологических элементов (например, хроническая язвенная пиодермия). При заживлении образуется рубец. Язвы наблюдаются при многих заболеваниях (туберкулез, лепра, рак, сифилис, глубокие микозы).

Py6eu(cicatrix) - образуется из соединительной ткани. Вначале рубец имеет красноватый, красно-синюшный цвет, позднее становится почти белым. Рубцы бывают различными, их особенности помогают иногда в диагностике (например, при скрофулодерме - не-

Ровные, с мостиками, перемычками в области шеи; при папуло-не-кротическом туберкулезе - "штампованные", после бугоркового третичного сифилиса - мозаичные, после гуммозного - зезчатые). В отличие от рубца - рубцовая атрофия кожи - развивается без нарушения целостности эпидермиса, т. е. замещение соединительной тканью происходит "сухим" путем.

Лихенификация (lichenificatio ) - уплотнение кожи, утолщение ее; при этом рисунок кожи усилен, кожные борозды видны отчетливо. Поверхность кожи на участках лихенификации может быть покрыта чешуйкам. Лихенификация может развиваться первично (нейродермит) или вторично (например, при хронических болезнях -Экзема и др.).

BereTauMH(vegetations) - сосочковые разрастания; они образуются первично или вторично - на дне эрозий (пузырчатка), язв (хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия), иногда - на папулах, бугорках, узлах.

Вторичные пятна - образуются на месте разрешения воспалительных процессов; могут быть гиперпигментированные и депиг-ментированые (например, после регресса проявлений псориаза, от-рубевидного лишая).

Можно отметить, что изучение морфологических элементов имеет большое значение для установления правильного диагноза кожного заболевания, оценки его течения и прогноза ("своеобразная дерматологическая азбука"). Без знания морфологических элементов невозможно своевременно распознать болезнь кожи, назначить рациональное лечеие. Различают сыпь: мономорфую (морфологические элементы одного типа, например, при псориазе, красном плоском лишае) и полиморфную (наличие одновременно нескольких типов морфологических элементов (экзема, дерматит Дюринга и др.). Обращается внимание на локализацию кожных высыпаний - многие дерматозы имеют определенную, излюбленную локализацию (например, псориаз - на разгибательных поверхностях конечностей, особенно в области колен и локтей; на этих же участках - проявления папуло - некротического туберкулеза). Для многих дерматозов характерна локализация на лице (красная волчанка, туберкулез кожи, вульгарные и красные угри, фотодерматозы). Скрофулодерма чаще локализуется на шее в области лимфатических узлов, чесотка - на животе. Некоторые сыпи располагаются по ходу нервов (опоясывающий лишай). Обращается также внимание на симметричность (чаще наблюдается при аллергических заболеваниях) и ассимет-ричность высыпаний. Высыпания иногда имеют наклонность к группировке (герпес, герпетиформный дерматит Дюринга). Следует также обращать вимание на распространенность кожных высыпаний. Сыпь может быть ограниченной, распространенной, генерализованной или тотальной. Как отмечено, имеет значение взаимное соотношение элементов (сыпь рассеянная, диссеминированная, склонная к слиянию - признак периферического роста, сгруппированная).

Наряду с общепринятыми методами обследования больного, существуют специальные дерматологические исследования. Большое значение имеет Пальпация Отдельных элементов; при этом определяется консистенция (плотная, более мягкая по сравнению с окружающей здоровой кожей), а также глубина их залегания (эпидермис, дерма, гиподерма). Уточнению особенностей морфологических элементов нередко помогает Диаскопия - осмотр пораженных участков во время надавливания стеклом. Особенно этот метод применим для диагностики туберкулезной волчанки (в результате устранения гиперемии волчаночные бугорки становятся цвета "яблочного желе"). При сосудистом пятне при надавливании стеклом из пятна отходит кровь, при геморрагическом - цвет его не изменяется. Диаскопия позволяет выявить стойкое расширение сосудов (телеан-гиэктазии). При диагностике поражений кожи с шелушением, покрытых чешуйками прибегают к Методу поскабливания (скальпелем, предметным стеклом), например, при псориазе, парапсориазе и др. Метод поскабливания позволяет определить повышенную ломкость капилляров сосочкового слоя кожи в очаге поражения - появление точечных (псориаз) или разлитых кровоизлияний (васкулиты).

Повседневная практика дермато-венеролога немыслима без лабораторных исследований. В случаях, когда диагноз не может быть точно установлен клинически, следует прибегать к биопсии и Гисто-морфологическому Исследованию пораженной ткани. Можно отметить, что этот метод имеет в дерматологии большое, а иногда решающее значение. При этом иссекается кусочек пораженной кожи (вместе со здоровой кожей - на границе с очагом поражения); после соответствующей обработки препараты просматриваются микроскопически (иногда - серию срезов, например, при васкулитах). Для аллергоспецифической диагностики проводят пробы с аллергенами у пациента - скарификационные, аппликационные. Накожные пробы используются для диагностики профессиональных заболеваний, а также при медикаментозных дерматитах. Большую диагностическую ценность представляют Внутрикожные пробы; Ставятся по типу туберкулиновой реакции Манту (с туберкулином, стафи-ловакциной, стрептовакциной, грибковыми антигенами и др., при этом аллерген берется в очень больших разведениях).

Для уточнения диагноза инфекционных заболеваний нередко прибегают к Бактериоскопическому И Бактериологическому (посевы) исследованию патологического материала, взятого с пораженных участков (чешуйки, волосы, покрышки или содержимое экссуда-тивных элементов, отделяемое с поверхности эрозий и т. п.). При

Этом нередко Микроскопические Исследования дополняются Куль-туральной Диагностикой. Можно отметить, что эти исследования могут являться решающими в постановке диагноза (микозы, венерические болезни и др.) - с обнаружением возбудителя соответствующих заболеваний. С этой же целью иногда прибегают к Прививке патологического материала животным (например, для под-твержения или исключении туберкулезной природы заболевания проводится прививка пораженной ткани морским свинкам).

В Последние годы большое значение приобрели Молекулярно-биологические Методы исследования (отмечена высокая эффективность ПЦР-анализа в диагностике микозов, вирусных и других заболеваний). Лабораторные методы исследования имеют решающее значение при установлении диагноза сифилиса (и других ЗППП), а также оценке эффективности лечения.

Большое значение могут иметь такие методы, как исследование Чувствительности кожи (например, при подозрении на лепру - нарушение болевой, температурной и тактильной чувствительности). К диагностическим методам относятся также Люминисцентный Метод исследования с помощью фильтра Вуда (ультрафиолетовые лучи пропускаются через никелевый фильтр (применяется для диагностики микроспории - в очаге поражения - ярко зеленое свечение) и др. Изучается также характер Дермогрофизма - изменение окраски кожи при ее механическом штриховом раздражении (диагностика нейродермита, крапивницы и др.). Метод позволяет судить о характере сосудистых реакций; используется и для проведения рациональной терапии(например, при белом выраженном и стойком дермографизме противопоказаны препараты кальция). По показаниям используются и другие лабораторные методы - исследование крови На клетки красной волчанки, эозинофилию И др. Состояние кожи, правильно понятые изменения на ней, могут существенно помочь в диагностике общих заболеваний (коллагенозы и др.).

При осмотре следует учитывать возрастные и половые особенности кожи. При этом кожа детей (особенно грудного возраста) богаче водой, чем кожа взрослых; она отличается также нежностью и меньшей толщиной, легко мацерируется и более ранима. Сально-волосяные фолликулы у детей недоразвиты (развитие их завершается к периоду полового созревания). В Юношеском возрасте частыми являются заболевания сальных желез (их усиленное развитие при незакончившейся перестройке организма). В Старости кожа претерпевает атрофические изменения, понижается секреция сальных желез, что способствует сухости кожи, истончению ее и потере нормальной эластичности; заметно снижается способность кожи к регенерации. Между кожей мужчин и женщин также имеются существенные различия. В Большинстве случаев кожа женщин отличает-

Ся меньшей толщиной; количество волос на конечностях и туловище обычно меньше; подкожно-жировой слой большей частью развит сильнее, чем у мужчин (особенно на бедрах, ягодицах, животе).

Деонтология в практике дерматовенеролога. При обследовании и лечении больных кожными и венерическими болезнями должны строго соблюдаться, как и в других клинических специальностях, общие принципы медицинской деонтологии (этические нормы и поведение медицинского работника при выполнении профессиональных обязанностей). В дополнение к этому следует учитывать, что для установления диагноза кожного заболевания требуется осмотр всего кожного покрова, Однако, учитывая естественную стыдливость больных, осмотр следует производить по частям, не обнажая весь кожный покров. Дерматологические больные нередко травмированы психологически наличием у них кожного заболевания ("все видно", "остерегаются другие"), поэтому требуют к себе бережного отношения и соблюдения такта.

При обследовании больных венерическими заболеваниями или с подозрением на них врач неизбежно сталкивается с рядом отличительных особенностей. Это проявляется при сборе анамнеза, где врачу необходимо выяснить ряд вопросов, относящихся к сфере интимной жизни больного, с целью выяснения источника заражения и лиц, бывших в половом контакте с больным. При этом опрос следует вести тактично, с учетом данных о больном (его семейное положение, образование и др.), чтобы войти в доверие к больному.

При сборе анамнеза врач знакомится с реакцией больного на свое заболевание, с характером его переживаний. Правильное понимание врачом этих обстоятельств, его участливое отношение к больному приносит ему облегчение и позволяет получить от него необходимые сведения. Сообщить о диагнозе кожного и венерического заболевания следует с тактом, ибо это может вызвать у больного угнетение, иногда депрессию.

Однако, с больными, относящимися легкомысленно к своем заболеванию, необходима иная тактика со стороны врача (иногда "устрашающая", с разьяснением возможности тяжелых последствий плохо леченного заболевания).

В работе врача дермато-венеролога важен правильный подход к вопросу о врачебной тайне. При этом врачи и другие медработники не имеют права разглашать сведения о болезни, интимную и семейную стороны жизни больного, которые стали им известными при исполнении профессиональных обязанностей. Руководители лечебного учреждения дают соответствующие сведения о болезни граждан в органы здравоохранения, а следственным и судебным органам - по их требованию. Медицинские работники, нарушающие врачебную тайну, должны нести за это ответственность.

 
















Читайте также:

News image

Факты о человеческом теле, которые удивят вас

Независимо от того, сколько  вы знаете свое тело, есть факты, которые удивят вас....

Читать дальше
News image

Отдых для снятия стресса

  Отдых для снятия стресса Как избежать стресса? Интенсивный ритм жизни, большая ответственность и нагрузка на работе, домашние обязанности, недостаточный и неполноценный отдых - все это факторы, наиболее часто вызывающие ...

Читать дальше
News image

Родинки

родинка удаление родинок удали родинку удалить родинку удаленные родинки родинки на теле красные родинки родинки на лице родинки после родинки фото после удаления родинки значение родинок родинки лазер родинка женщин ...

Читать дальше
News image

Профессиональные заболевания, обусловленные воздействием физических факторов

Проф ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ Действием ФИЗИЧЕСКИХ Причин. Вибрационная заболевание обоснована долгим (более 3-5 лет) действием вибрации в критериях производства. Вибрации делят на локальные (от ручных инструментов) и общие (от ст...

Читать дальше
News image

Вы чувствуете стресс? Попробуйте эти фрукты и овощи

  БАНАН

Читать дальше

Примечание: вся информация на medicinum.ru только для образовательных целей.

Для конкретных медицинских советов, диагнозов и лечения, проконсультируйтесь с вашим врачом.