gototopgototop

Опрос: Кто чем лечится?

Лечусь:
 




Спинная сухотка

Справочник - Кулага В. В., Лемешко В. А. Кожные и венерические болезни

(tabes dorsalis)

В прошлом была основной клинической формой позднего ней-росифилиса (в настоящее время чаще наблюдаются сосудистые его формы).При этом поражение спинного мозга сопровождается рядом характерных симптомов: сильные стреляющие боли по ходу отдельных нервов, опоясывающие боли, изменения зрачков (неправильная форма, сужение, разная величина зрачков правого и левого глаза, отсутствие реакции на свет), расстройства походки (и других движений), атрофия зрительных нервов, импотенция. В тяжелых случаях развиваются нарушения мочеиспускания и дефекации, параличи, упорные к лечению трофические язвы (чаще нижних конечностей). Обычно таких больных выявляют при осмотре невропатологи (зрачковые расстройства, синдром Аргайлла-Робертсона, выпадение коленных и ахилловых рефлексов, пошатывание в позе Ромберга, хо-лодовая гиперестезия в области спины, болевая гиперестезия в области груди и др.). При этом перечисленные симптомы могут быть слабо выраженными и отсутствуют данные анамнеза о перенесенном в прошлом сифилисе, что затрудняет диагностику. КСР часто (по некоторым данным - до 50%) бывают отрицательными, РИБТ и РИФ с сывороткой - резко положительные; у 50% больных ликвор находится в пределах нормы; при патологических изменениях в спинномозговой жидкости отмечаются: незначительное увеличение количества белка (до 0,45-0,55%), повышение числа лимфоцитов, положительные глобулиновые реакции и реакция Вассермана (3-4+); реакция Ланге имеет характер паралитической кривой или (реже) -"сифилитического зубца"

Прогрессивный паралич. Может проявляться через 15 и более лет после заражения, в основном у лиц, недостаточно или не лечившихся по поводу раннего сифилиса. При этом у больных в анамнезе обычно отсутствуют указания на заболевание сифилисом в прошлом, о наличи 1 Высыпаний на коже, которые могли бы быть оценены, как сифилитические. В основе развития прогрессивного паралича лежит сифилитическое поражение мозга; имеются и отягощающие

Факторы - алкоголизм, черепно-мозговая травма, туберкулез и др. Различают формы прогрессивного паралича: дементную, экспансивную (классическая с пышным бредом величия), ажитированную (возбуждение со склонностью к разрушительным социально опасным поступкам) и депрессивную (тревога, ипохондрический бред). Прогрессивный паралич протекает как психическое заболевание. При этом расстройства психики могут проявляться в форме возбуждения с бредовыми идеями, или подавленности и угнетения психики, или нарастающего слабоумия. Наряду с нарушениями высшей нервной деятельности, наблюдаются изменения зрачков, кровоизлияния в мозг, параличи. Без лечения заболевание заканчивается через 3-5 лет смертельным исходом при явлениях выраженного слабоумия, параличей, глубокого упадка общего состояния организма (паралитический маразм).

Важным является выявить начальную (предвестников, неврастеническую) стадию болезни - появление среди полного здоровья личностных изменений (резкие изменения характера, поведения, колебания настроения, булимия и т. д.), нарушения памяти, сна, логики счета, письма, речи (например, ускоренная или замедленная речь). Психические расстройства могут сочетаться с неврологическими - симптом Аргайлла-Робертсона, миоз, мидриаз, гипо - и анизорефлексия, тремор, иногда - эпилептиформные припадки. Возникшие у врача подозрения следует подтвердить: положительными стандартными серологическими реакциями (в 95-98% случаев), положительными РИБТ и РИФ (в 90-94% ) и изменениями ликвора (в 100% случаев - при постановке пробы Ланге получается характерная паралитическая кривая).В пораженной ткани имеются спирохеты - при слабой воспалительной реакции. Поражения головного мозга в виде прогрессивного паралича и спинного мозга (в виде спинной сухотки) могут сочетаться; при этом прогноз становится более тяжелым.

Гумма головного или спинного мозга в настоящее время регистрируется редко. Неврологическая картина характеризуется очаговой симптоматикой, сочетается с головной болью и повышением внутричерепного давления. При гумме спинного мозга могут развиться симптомы его поперечного поражения. В ликворе отмечаются белково-клеточная диссоциация (повышение содержания белка при низком уровне лимфоцитов), положительные реакции Вассер-мана, РИБТ и РИФ (последние положительны и в сыворотке крови). Сифилитическую гумму следует дифференцировать с опухолью мозга. Отсутствие эффекта от противосифилитической терапии в течение 3-4 нед (или нарастание неврологической симптоматики, несмотря на лечение) свидетельствуют об опухоли мозга. Изменения психики и другие проявления при гумме головного мозга зависят от ее локализации и размеров.

Профилактикой поздних форм нейросифилиса является полноценное лечение ранних форм люэса, а также исследование ликвора (после окончания терапии, но не ранее, чем через год или при снятии больных с учета). Ликвор следует исследовать у больных с клинически выраженными симптомами нейросифилиса (для диагностики и определения качества лечения).

При сифилитическом поражении Периферических нервов Выделяют две формы: мононевриты и множественное поражение нервов и корешков - полиневриты и полирадикулоневриты. Обе формы встречаются во вторичном периоде сифилиса и сравнительно реже - в третичном. При этом клиническая картина обычно идентична с признаками других неспецифических невритов.

Таким образом, третичный сифилис существенно отличается от его заразных форм тем, что он Злокачественный И остается сложным для диагностики - и клинически, и лабораторной малообозна-ченности признаков (не обнаруживается спирохета, могут быть отрицательными серореакции). При этом возможно сходство с другими заболеваниями, иногда наблюдается нетипичная кожная и общая симптоматика, особенно при применении антибиотиков (по поводу различных заболеваний). Возможно, поэтому третичный период сифилиса регистрируется сравнительно редко, в том числе врачами неврологического профиля, к которым такие больные могут впервые обращаться. Это ведет к несвоевременному назначению необходимого лечения. В затруднительных случаях следует шире использовать пробное лечение (препаратами йода, висмута, но не пенициллина!) - т. к. третичные сифилиды регрессируют под влиянием специфических средств. Следует учитывать особенности современного течения поздних проявлений сифилиса - Преобладание сосудистых форм (в структуре висцерального сифилиса 90-94% составляет сифилис сердечно-сосудистой системы). Не меньшую проблему представляют проявления позднего нейросифилиса!. При этом больные могут находиться в терапевтических, неврологических, психиатрических стационарах с различными диагнозами (и без подозрения на сифилис!). Без проведения про-тивосифилитического лечения невозможно добиться положительных результатов. В связи с этим является чрезвычайно важным "венерологическая настороженность" У врачей всех специальностей. Современные методы диагностики позволяют определиться с диагнозом люэса. Для установления Диагноза Сифилиса используют следующие лабораторные методы:

1.Микроскопический метод (для выявления бледной трепонемы в затемненном поле зрения - при заразных формах сифилиса - в первичном и вторичном периодах).

2Микрореакция преципитации (МРП) - с кардислипиновым антигеном.

3.Иммуноферментный анализ (ИФА).

4.Реакция связывания комплемента (РСК) - реакция Вассермана.

5.Реакция иммунофлюоресценции (РИФ).

6.Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ).

7.Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА).

8.Иммуногистологический метод (ИГХ).

9.Полимеразная цепная реакция (ПЦР). В последние годы стала широко применяться в практической медицине (молекулярно-био-логический метод для выявления инфекций; отличается высокой чувствительностью).

Врожденный сифилис (S. congenita).

При врожденном сифилисе трепонемная инфекция ребенку передается при его внутриутробном развитии - плацентарным путем - от больной люэсом матери. Может представлять непосредственную опасность для потомства; в прошлом до 5% всех больных сифилисом составляли дети, причем в структуре заболеваемости преобладали врожденные формы. В настоящее время проблема врожденного люэса не утратила значимости, т. к. в различных странах продолжают стабильно регистрироваться его случаи, и нет оснований утверждать, что они казуистичны. Обычно внутриутробное заражение сифилисом происходит на 4-5 мес беременности. При этом у беременных, больных вторичным сифилисом, инфицирование плода происходит во всех случаях; реже внутриутробное заражение наблюдается от больных поздними формами и первичным сифилисом. Отмечено, что в настоящее время на фоне снижения заболеваемости сифилисом взрослого населения продолжает расти заболеваемость его врожденной формой (И. И.Мавров и соавт.,2007). Отмечена высокая заболеваемость врожденным сифилисом и в России (с 1990-2000г количество случаев врожденного сифилиса возросло во много раз).

В настоящее время врожденный сифилис протекает с малосим-птомностью, с незначительными проявлениями или скрыто. Дети чаще рождаются недоношенными, с сухой, сморщенной кожей бледного цвета.

Плацента женщин, больных сифилисом, увеличена в размере и весе. В норме соотношение массы плаценты к массе тела ребенка составляет 1:6; у больных детей - 1:3, 1:4. Крупная плацента - серьезный признак возможного сифилиса, побуждающий к обследованию матери и ребенка. Во всех сомнительных случаях акушер-гинеколог обязан внимательно изучить состояние плаценты, взвесить и направить на гистологическое исследование зародышевую (детскую) ее часть.

Некоторые инфицированные плоды погибают и мацерируются, в других случаях ребенок рождается в срок, но мертвым. Нередко

Беременность заканчивается преждевременными родами на 5-7 мес плодом с различными поражениями внутренних органов, нервной системы, костей. С течением времени тяжесть влияния сифилиса матери на исход беременности ослабевает (при повторных беременностях угроза преждевременных родов, мертворождения, рождения ребенка с врожденным сифилисом - уменьшается). Дети от более поздних беременностей могут быть практически здоровыми или иметь минимальные проявления сифилиса. Правильное лечение матери во время беременности предупреждает развитие врожденного сифилиса.

Различают Ранний врожденный сифилис (с характерными признаками) и ранний врожденный сифилис скрытый (без клинических проявлений, с сероположительными реакциями крови и спинномозговой жидкости). К Позднему врожденному сифилису Относят Признаки, появившиеся через 2 года и более с момента рождения;

Выделяют также поздний врожденный сифилис скрытый (без клинических симптомов, но с положительными серологическими реакциями и нормальным составом ликвора).

Ранний врожденный сифилис - Обьединяет: "сифилис плода", "сифилис детей грудного возраста" и "сифилис раннего детского возраста" Диагноз раннего врожденного сифилиса устанавливается консилиумом - на основании специфических проявлений на коже и слизистых ребенка, специфических поражений костной системы; характерных изменений внутренних органов; обнаружением бледных трепонем в специфических поражениях кожи (эрозивные папулы, пузыри) или специфическом рините; результатах клинического и гистологического исследования плаценты; положительных результатах КСР, РИФ, РИБТ, анализе анамнеза.

Сифилис плода - заканчивается его гибелью чаще на 5-7-м мес беременности - вследствие влияния бледной трепонемы, ее токсинов. При этом плод бывает мацерированный, с изменениями во внутренних органах (особенно сильно - повреждена печень), поражением костей.

Ранний врожденные сифилис По проявлениям может напоминать вторичные сифилиды (свойственные приобретенному люэсу), однако наблюдаются и особые, характерные лишь для него сифилиды. Сифилитическую пузырчатку Относят к частым и ранним проявлениям раннего врожденного сифилиса. В отличие от эпидемической пузырчатки новорожденных при сифилитической пузырчатке пузыри локализуются на ладонях и подошвах (реже - на других участках тела), возникают на инфильтрированном основании; в содержимом пузырей обнаруживается бледная трепонема. Диффузное сифилитическое уплотнение кожи Локализуется в области рта и подбородка, реже - на ладонях, подошвах, ягодицах и других местах.

Кожа становится медно-красной, плотной; возникают трещины - с образованием характерных рубцов Робинсона-Фурнье (рубцы могут быть в виде поверхности наперстка); эти рубцы остаются на всю жизнь и позволяют диагностировать врожденный сифилис.

При поражении слизистых оболочек, в частности, носа развивается Сифилитический ринит. Возникает затруднение носового дыхания, появляются слизисто-гнойные выделения, кровянисто-гнойные корки, которые забивают нос, вследствие чего нарушается кормление грудью ребенка. Сифилитический ринит может быть единственным проявлением раннего врожденного сифилиса. В отделяемом из носовых ходов находят спирохеты, что делает ребенка опасным для окружающих. Поражение костной системы При раннем врожденном сифилисе встречается часто. При этом наблюдаются остео-хондрит, периостит, фалангит; для выявления этих изменений важное значение имеет проведение рентгенографии (следует проводить детям, рожденным от больных сифилисом матерей). При подозрении на врожденный сифилис проводят офтальмоскопию; при этом могут быть выявлены Хориоретинит (на глазном дне - симптом "соли и перца"), а также ирит. Наиболее опасной является атрофия зрительного нерва, приводящая к утрате зрения.

При раннем врожденном сифилисе на туловище, конечностях, лице, а также в складках кожи, на слизистых оболочках может развиваться Папулезная и розеолезная сыпь (напоминает таковую при приобретенном вторичном сифилисе), однако высыпания более яркие, склонные к слиянию, а также эрозированию и мокнутию (особенно вокруг естественных отверстий, в складках кожи). К тяжелым проявлениям раннего врожденного сифилиса относят патологические изменения внутренних органов. Чаще эти поражения выявляются в Печени и селезенки (увеличиваются в размерах, становятся плотными); описано возникновение специфического Порока сердца. В легких развивается интерстициальная, реже - белая пневмония.

При Поражении центральной нервной системы В процесс вовлекаются сосуды и оболочки головного мозга - с развитием менингита, менингоэнцефалита (с соответствующей симптоматикой). В отдельных случаях может наблюдаться скрытый менингит; обнаруживается только при исследовании ликвора. Иногда развивается гидроцефалия ("беспричинный" крик ребенка днем и ночью; "родимчик"). Возможно умственное отставание ребенка, параксизмаль-ные судорожные припадки.

При раннем врожденном сифилисе серологические тесты играют важную роль (особенно при мапосимптяжелых, скрытых формах). При этом их постановка должна проводиться комплексно, включая КСР, РИБТ, РИФ. Считают, что при активных проявлениях эти тесты дают положительные результаты почти в 100% случаев. Иногда (при

Малосимптомной клинике, особенно на фоне иммунодефицита, сопутствующих заболеваний) КСР могут быть отрицательными или слабоположительными при позитивных РИБТ и РИФ. Необходимо учитывать, что в первые 10-12 дней жизни ребенка КСР могут давать отрицательные результаты (даже при явном врожденном сифилисе), поэтому постановку их осуществляют через 2 нед после родов. Позитивная РИБТ без подтверждения ее результатами иных тестов, отсутствии клиники также не является достоверным критерием. Это связано с тем, что плод может получать антитела-иммобилизины от матери, которые и дают ложноположительные результаты в РИБТ. Бели ребенок здоров, специфические иммобилизины элиминируют из крови через 2-5 мес после рождения, и РИБТ "самонегативируется"

Эпидемиологическую опасность для окружающих представляют только нелеченные дети с манифестным ранним врожденным сифилисом, имеющие эрозивные или язвенные наружные проявления на коже, слизистых (например, сифилитическую пузырчатку). Через сутки после начала лечения такие дети уже не могут инфицировать окружающих (бледная трепонема в отделяемом наружных проявлений уже не определяется).

К позднему врожденному сифилису Относят специфические проявления с давностью более 2 лет после рождения; является закономерным продолжением раннего врожденного сифилиса (в т. ч. бессимптомного). Признаки позднего врожденного сифилиса обычно возникают от 5 до 17 лет, но возможны на 3-4 году жизни, а также через 25-30 лет после рождения. При позднем врожденном сифилисе преобладают явления, соответствующие третичному периоду приобретенного сифилиса (заболевание развивается длительно с немногочисленными проявлениями; эпидемиологически больные не опасны). Степень деструктивных изменений в органах и тканях значительна, в ряде случаев необратима, поэтому специфическое лечение стабилизирует процесс, санирует организм, но не нивелирует возникшие поражения. При позднем врожденном сифилисе обнаруживаются признаки, присущие этому периоду. Можно отметить, что клинические проявления с момента их описания классиками изменились мало. По-прежнему Триада Гетчинсона считается достоверным признаком; Не утратили своего значения вероятные симптомы и дистрофии, по совокупности которых можно предположить поздний врожденный сифилис.

1. В триаду достоверных (патогномоничных, безусловных) признаков входят: паренхиматозный кератит, специфический лабирин-тит и "зубы Гетчинсона" При паренхиматозном кератите появляется покраснение, помутнение роговицы до молочного цвета, светобоязнь, слезотечение. Процесс начинается с одного глаза, через 6-12 Мес захватывает второй. Исход кератита зависит от выраженности

И расположения зоны помутнения. При небольшой степени помутнения и своевременном рациональном лечении зрение может быть полностью восстановлено. При неблагоприятных условиях и отсутствии лечения наблюдается почти полная потеря зрения и слепота. Полагают, что паренхиматозный кератит - аллергический синдром. Он резистентен к специфической терапии; в роговице отсутствуют спирохеты; закономерно поражение второго глаза. Паренхиматозный кератит Является наиболее доказательным признаком позднего врожденного сифилиса и может быть моносимптомом триады; КСК положителен в 90-100% случаев (что позволяет определиться ~ диагнозом).

Сифилитический лабиринтит И развивающаяся при этом глухота - по клинике не отличается от процессов иной этиологии (головокружение, шум и звон в ушах, нарушение слуха). Процесс обычно двусторонний. Часто глухота наступает внезапно и отличается тор-пидностью к лечению. При раннем возникновении, до формирования у ребенка речи, может наблюдаться глухонемота.

Зубы Гетчинсона - характерное изменение формы двух верхних резцов (с атрофией жевательной поверхности).При этом основание зуба более широкое, а свободный край - сужен и имеет полулунную выемку. До прорезывания постоянных зубов эти изменения выявляют на рентгенограмме. Признак формируется к 6-7 мес внутриутробной жизни (происходит закладка постоянных зубов); на молочных зубах он отсутствует (закладываются на 17-18 нед - до развития плацентарного кровообращения, когда спирохеты еще не проникают в плод).

2.К Вероятным Признакам позднего врожденного сифилиса относят: Саблевидные Голени (удлиненные, утолщены по переднему краю, искривлены в виде клинка сабли; в основе - остеохондрит, ос-теопериостит, остеосклероз); Седловидный нос (нос "козла", "барана” - возникает при резорбции костной перегородки или разрушения кости гуммой); Радиарные рубцы Робинсона-Фурнье (вокруг губ, на подбородке; их поверхность может напоминать наперсток; появляется на местах сифилитических инфильтратов, которые были у ребенка в раннем врожденном сифилисе); Ягодицеобразный череп (выпячивание лобных бугров с бороздкой между ними - связывают с остеопе-риоститом, гидроцефалией в раннем периоде); сифилитический Хо-риоретинит (вовлекаются сосудистая система глаза, сетчатка, зрительные нервы; на глазном дне - мелкие желтоватые участки и пигментации - симптом "соль с перцем"); Дистрофии зубов (кисетообразные большие коренные зубы и клыки); симметричные Синовиты коленных суставов; Некоторые формы Нейросифилиса.

3.Дистрофии Позднего врожденного сифилиса - это симптомы, каждый из которых в отдельности не имеет диагностического зна-

Чения. Лишь несколько дистрофий (особенно в сочетании с достоверными или вероятными признаками) дают основание предположить поздний врожденный сифилис. Среди них выделяют: признак Авситидийского-Гигуменакиса (утолщение грудинного конца ключицы, Чаще правой); Высокое (готическое) Твердое небо; инфантильный мизинец; отсутствие мечевидного отростка грудины (может быть обращен внутрь); "олимпийский лоб" (крупный, массивный); Диастема (широко расставленные верхние резцы); Добавочный бугорок На жевательной поверхности 1-го верхнего моляра; Микродентизм; признак Тарновского (рост волос на лбу, вплоть до бровей).

При позднем врожденном сифилисе Могут наблюдаться тяжелые (нередко приводящие к инвалидности) поражения нервной системы (менингит, энцефалит, заболевания сосудов и др.). При этом могут возникать упорные головные боли, расстройства речи, геми-парезы и гемиплегии, слабоумие, атрофия зрительных нервов, джек-соновская эпилепсия. У таких больных может рано развиваться спинная сухотка и прогрессивный паралич. Специфическое лечение бывает достаточно эффективным лишь при отсутствии необратимых рубцовых изменений. Поражения Внутренних органов При позднем врожденном сифилисе наблюдается реже, чем при раннем врожденном. Нередко страдает печень (увеличена, плотная, бугристая); наблюдаются спленомегалия, альбуминурия, пароксизмальная гематурия, болезни обмена веществ, эндокринопатии (инфантилизм, ожирение, дистрофии, гипогенитализм и др.).

При позднем врожденном сифилисе стандартные серологические реакции положительны у 70-80% больных (в 100% - при паренхиматозном кератите); РИБТ и РИФ - положительны в 92-100% случаев. После полноценного лечения стандартные серологические реакции (особенно РИБТ и РИФ) могут оставаться положительными в течение многих лет (но это не свидетельствует о необходимости дополнительного лечения). Следует отметить, что слабовыраженные формы Умственной отсталости, Интеллекта, изменения личности, дефекты памяти и другие признаки психической неполноценности, инфантильность (сифилитической природы), протекающие с отрицательными серологическими реакциями, представляют значительные трудности для диагноза; иногда вопрос может быть решен на основании результата пробного лечения.

Значительные трудности представляет диагностика позднего врожденного скрытого сифилиса (отсутствуют клинические проявления, ликвор - в норме). При этом следует учитывать данные обследования семьи больного (мать, сестры, братья), результаты КСР, РИБТ, РИФ. Имеет значение оценка уменьшения активности сифилитической инфекции по отношению к плоду - в зависимости от

Давности болезни (чем свежее сифилис у родителей, тем пагубнее отражается на ребенке, с годами эта способность ослабевает). В некоторых случаях беременность, наступившая через большой срок после заражения, может закончиться рождением здорового ребенка. Серьезность проблемы обусловлена и тем, что сифилис может передаваться в поколениях (врожденный сифилис 1-2-3 поколения). Например, генеалогически это выглядит следующим образом: бабушка была больна сифилисом и передала его дочери, а та, в свою очередь - внучке (при этом муж дочери может "выпасть" из цепочки инфицирования и остается здоровым).

Скрытый сифилис. Протекает латентно с момента заражения - без клинических признаков болезни, но с положительными серологическими реакциями в крови. Различают ранний и поздний скрытый сифилис. К раннему относят приобретенные формы сифилиса с давностью инфекции до 2-х лет; к позднему - более 2-х лет. В тех случаях, когда невозможно отличить ранний сифилис от позднего, это обозначают, как скрытый неуточненный сифилис (подлежит уточнению в процессе наблюдения и лечения). Стандартные серологические реакции у больных ранним скрытым сифилисом обычно бывают положительными в полном комплексе и в высоком титре (1:160); РИФ, РИФабс (реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией) - положительные; РИБТ в зависимости от давности инфекции может быть положительной или отрицательной. Диагноз раннего скрытого сифилиса подтверждается появлением в начале лечения реакции обострения и сравнительно быстрой (как и у больных первичным и вторичным сифилисом) - негативации стандартных серологических реакций.

При клиническом обследовании у больных поздним скрытым сифилисом не выявляются следы разрешившихся сифилидов на коже и видимых слизистых оболочках. При этом классические серологические реакции у 90% больных - положительные в низких титрах (1:5-1:20) или в неполном комплексе. В отличие от больных ранним скрытым сифилисом, у лиц с поздним скрытым сифилисом обострение проявлений люэса на введение антибиотиков не наблюдается; серологические реакции после проведенного лечения становятся отрицательными в более поздние сроки (спустя много месяцев). При этом, несмотря на полноценное противосифилитическое лечение, у многих больных добиться негативации стандартных серологических реакций, РИФ, РИБТ - не удается (возможны ложнопо-ложительные серологические реакции - при сопутствующих заболеваниях, особенно тяжелых системных процессах, эндокринопатиях, нарушениях обмена веществ и др.). В связи с этим, можно отметить, что диагностика скрытого сифилиса может быть весьма затруднительной и ответственной.

Злокачественный сифилис - своеобразный вариант течения сифилиса, при котором наблюдается более острое течение, тяжесть симптомов. При этой форме происходит глубокий распад высыпаний, значительный периферический рост элементов - на фоне гипертермии (до 39-40°С), синдрома общей интоксикации. При вторичном сифилисе иногда в процесс вовлекаются внутренние органы (прежде всего печень, почки), нервная, эндокринная и костная системы (однако, сравнительно быстро проявления регрессируют под влиянием специфической терапии). Пустулезные сифилиды вторичного периода наблюдаются у лиц с пониженной сопротивляемостью организма, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (туберкулез, алкоголизм и др.).

Следовательно, злокачественное течение может наблюдаться при первичном и вторичном сифилисе. Что касается третичного сифилиса - он является злокачественным изначально и протекает с деструктивными поражениями не только на коже и слизистых оболочках, но и во внутренних органах, нервной системе и др.

Лечение Сифилиса изначально имело "инструктивный" подход. При этом в инструкциях приведено большое количество схем, которые могут быть использованы при различных проявлениях болезни (инструкции, применяемые в России, на Украине, странах дальнего зарубежья, в т. ч. схемы ВОЗ и др.). При этом пенициллины (короткого и длительного действия) Остаются основными лечебными средствами Для борьбы с сифилисом. Эти антибиотики хорошо проникают в лимфу и лимфатические узлы, которые являются резервуаром бледных трепонем. Препараты висмута и йода могут назначаться в комплексном лечении поздних форм сифилиса (в том числе ней-росифилиса). Приводим некоторые рекомендации лечения сифилиса (ХНИИДВ, 2007).

Лечение взрослых.

Превентивное лечение. Лечебный курс назначается лицам, у которых был половой или близкий бытовой контакт с больным заразной формой сифилиса, если с момента контакта прошло не более 3 мес. Лицам, у которых был контакт с больным сифилисом сроком больше 3 мес, проводится полное серологическое обследование (КСР, ИФА, РИФ, РИТ) и в случае отрицательного результата лечение не требуется. Назначается бензатинбензилпенициллин (1 раз в сутки в обьеме 2,4 млн ЕД внутримышечно) или прокаин-пени-циллин G (1 раз 1,5 млн ЕД в течение 7 дней). Можно использовать бициллин-1, 3, 5 по 1,2; 1,8 и 1,5 млн ЕД соответственно, 3 раза в сутки, с интервалом 3-4 дня. Превентивное лечение проводится ам-булаторно. В условиях стационара можно назначать бензилпеницил-лина натриевую соль по 500 тыс. - 1 млн ЕД каждые 3 ч или бензил-пенициллина новокаиновую соль по 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки в

Течение 7 дней. Превентивное лечение реципиента, которому перелили кровь больного сифилисом, проводят аналогично, но курсовые дозы (длительность лечения) увеличиваются в 2 раза.

Приобретенный сифилис с точно установленным сроком заражения до 3 мес (первичный, вторичный свежий, скрытый):

-бензилпенициллина натриевая соль - по 500 тыс. - 1 млн ЕД каждые 3 ч на протяжении 14 дней. В случае злокачественного течения (гигантские шанкры, алопеция, ранние висцеральные и неврологические проявления) или при наличии сопутствующей патологии сроки лечения до 21-28 дней;

-пенициллин G (натриевая соль) - внутримышечно по 1 млн ЕД 3 раза в день в течение 14 дней;

-бензилпенициллина новокаиновая соль - по 1 млн 200 тыс. ЕД 2 раза в сутки в течение 14 дней;

-прокаин-пенициллин G - по 3 млн ЕД В Течение 14 дней;

-бензатинбензилпенициллин - по 2,4 млн ЕД один раз в неделю, по две иньекции. При весе больного больше 90 кг назначается 3 иньекции 1 раз в 5 дней;

-бициллин-1, 3, 5 по 1,2; 1,8 и 1,5 млн ЕД соответственно, 2 раза в неделю, в течение 2 нед.

Приобретенный сифилис с точно установленным сроком заражения от 3 до 6 мес (вторичный свежий, рецидивный, скрытый):

-бензилпенициллина натриевая соль - по 500 тыс-1 млн ЕД каждые 3 ч на протяжении 16 дней;

-пенициллин G (натриевая соль) - внутримышечно по 1 млн ЕД 3 раза в день в течение 16 дней;

-бензилпенициллина новокаиновая соль - по 1 млн 200 тыс. ЕД 2 раза в сутки в течение 16 дней;

-прокаин-пенициллин G по 3 млн ЕД 1 раз в сутки в течение 14 дней;

-бензатинбензилпенициллин - по 2,4 млн ЕД 3 иньекции 1 раз в неделю. При весе больного больше 90 кг назначается 4 иньекции 1 раз в 5 дней;

-бициллин-1, 3, 5 по 1,2; 1,8 и 1,5 млн ЕД соответственно, 1 раз в 3 дня, 7 иньекций.

Приобретенный сифилис с точно установленным сроком заражения от 6 мес до 1 года (вторичный рецидивный, скрытый):

-бензилпенициллина натриевая соль - по 1 млн ЕД. При весе больного меньше 50 кг может быть назначена доза 500 тыс. ЕД каждые 3 ч на протяжении 21 дня;

-1-й день - прокаин-пенициллин G по 3 млн ЕД 2 раза в день или пенициллин G ( натриевая соль) внутримышечно по 2 млн ЕД 3 раза; со второго дня - бензатинбензилпенициллин по 2,4 млн ЕД 4

Иньекции 1 раз в неделю. При весе больного больше 90 кг назначаются 5 иньекций бензатинпенициллина 1 раз в 5 дней;

-бензилпенициллина новокаиновая соль - по 1 млн 200 тыс. ЕД 2 раза в сутки в течение 21 дня;

-прокаин-пенициллин G - 3 млн ЕД 1 раз в сутки, 21 день;

-1-й день - пенициллина новокаиновая соль - по 1 млн 200 тыс. ЕД 2 раза в день; со второго дня бициллин-1, 3, 5 по 1,2; 1,8 и 1,5 млн ЕД соответственно, 2 раза в неделю, 4 нед;

-пенициллин G (натриевая соль) - по 2 млн ЕД внутримышечно каждые 8 ч, 21 день.

Приобретенный сифилис со сроком заражения больше 1 года

(вторичный рецидивный, неуточненный или поздний скрытый), а также ранний сифилис (до 1 года) со злокачественным течением и висцеральными или неврологическими нарушениями, врожденный сифилис у взрослых (лечение проводится в условиях стационара);

-бензилпенициллина натриевая соль - по 1 млн ЕД каждые 3 ч в течение 18 дней - два курса с интервалом 1 мес. При необходимости можно провести третий курс;

-пенициллин G (натриевая соль) - Внутримышечно по 2 млн ЕД 3 раза в сутки, 16 дней - два курса с интервалом 1 мес;

-пенициллин G (натриевая соль) - по 2-4 млн ЕД внутривенно 2 раза в сутки, 14 дней - два курса с интервалом 1 мес;

-бензилпенициллина новокаиновая соль - по 1 млн 200 тыс. ЕД 2 раза в сутки на протяжении 18 дней - два курса с интервалом 1 мес;

-прокаин-пенициллин G - по 3 млн ЕД 1 раз в день, 18 дней - два курса с интервалом 1 мес.

Больным со скрытым сифилисом и активным сифилисом со сроком заражения больше 1 года или неустановленным сроком назначают ликворологическое обследование. При наличии раннего ней-росифилиса предпочтение отдается внутривенному введению пенициллина. Параллельно со специфическим лечением необходимо проводить неспецифическую патогенетическую терапию с учетом рекомендаций терапевта, невропатолога, окулиста и др.

При наличии у больного Смешанной Инфекции (что наблюдается часто) - сифилиса и гонореи, трихомоноза, гарднереллеза и кан-дидоза - лечение всех инфекций проводится одновременно. При сочетании сифилиса с хламидиозом или микоплазмозом сначала назначают препараты пенициллина, а потом - через 3-4 нед - специфическое лечение сопутствующей инфекции.

Ускоренные схемы Амбулаторного лечения сифилиса проводятся по показаниям - у лиц т. н. "группы повышенного риска" (наркоманы, алкоголики, проститутки, бродяги, лица без определенных занятий, беженцы и др.). Наиболее действенными в этих случаях яв-

Ляются схемы лечения сифилиса в условиях амбулаторного стационара. При этом используются схемы лечения бензилпенициллинов пролонгированного действия - прокаином и бензатином:

-превентивное Лечение - бензатинбензилпенициллин (экстенцил-лин, ретарпен) по 2,4 млн ЕД однократно;

-сифилис первичный - прокаин-пенициллин G по 3 млн ВД В Одну ягодицу, бензатинбензилпенициллин по 2,4 млн ЕД в другую ягодицу однократно;

-сифилис вторичный свежий - прокаин-пенициллин по 3 млн ЕД в одну ягодицу, бензатинбензилпенициллин по 2,4 млн ЕД в другую ягодицу. Через 7 дней повторная иньекция 2,4 млн ЕД бензатин-бензилпенициллина;

-сифилис вторичный рецидивный, Сифилис ранний скрытый - прокаин-пенициллин G по 3 млн ЕД в одну ягодицу, бензатинбензилпенициллин по 2,4 млн ЕД в другую ядидицу. Через 7 дней бензатинбензилпенициллин по 2,4 млн ЕД в обе ягодицы.

Перед началом пенициллинотерапии необходимо установить переносимость пенициллина со стороны организма больного. При этом пенициллины имеют низкую токсичность (по сравнению с другими антибиотиками), но могут вызывать аллергические реакции. После тщательного опроса - делаются провокационные пробы на переносимость (введение подкожно 0,1 мл изотонического раствора, который содержит пенициллин 1:10 000 от терапевтической концентрации). Больным с указанием в анамнезе наличия аллергии к пенициллину провокационные пробы не делаются, а назначаются специфические иммунологические тесты (РАЛ - реакция агломерации лимфоцитов). Лишь при абсолютной непереносимости всех препаратов пенициллинового ряда применяют антибиотики резерва: тет-рациклины, макролиды, цефалоспорины. Их терапевтическая эффективность значительно ниже, чем у пенициллина, поэтому они должны использоваться лишь при невозможности лечения препаратами пенициллинового ряда.

Схемы лечения больных сифилисом антибиотиками резерва:

-доксициклин (вибрамицин, доксибене, юнидокс) по 0,3 г в сутки, 14-28 дней;

-эритромицин - 2,0-2,5 г в сутки, 14-28 дней;

-азитромицин (сумамед) - 1,0 г в сутки, 10-21 день;

-спирамицин (ровамицин) - 6-9 млн ME в сутки, 10-21 день;

-кларитромицин (фромилид, клацид) - 0,5 г в сутки, 10-21 день;

-цефтриаксон (роцефин, офрамакс, ифицеф) - 1,0 г в сутки, 8-14 дней;

-цефотаксим (клафоран) - 2,0 г в сутки, 8-14 дней;

-цефуроксим (зинацеф, зиннат) - 3,0 г в сутки, 8-14 дней;

-цефиксим - 0,4 г в сутки, 8-14 дней. В случае сильной реакции обострения Яриш-Герцгеймера пенициллинотерапия не прекраща-

Ется, а вводится преднизолон 0,5 мг на 1 кг массы тела больного. Если через 6 ч реакция не утихает, то иньекцию преднизолона повторяют.

Для Установления излеченное™ Проводят клинико-серологический контроль - тщательное клиническое обследование и постановку серологических реакций; РСК с кардиолипиновыми и трепонемными антигенами плюс микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном (КСР); РИФ; РИТ; ИФА (выборочный и тот, что подтверждает диагноз). Периодичность и обьем серологического обследования зависят от формы сифилиса и динамики негативации. Если негатива-ция КСР и выборочного ИФА подтверждается результатами РИФ, контроль прекращается прежде установленного срока.

Серорезистентность - состояние, когда после полноценного лечения раннего сифилиса КСР остаются положительными после 1,5 года для взрослых и больше 9 мес для детей, без тенденции к снижению титров. Серорезистентность является лабораторным признаком того, что окончательная санация организма от бледных трепонем не наступила и возбудитель остался в организме в неактивной форме (без клинических проявлений). В этом случае назначается дополнительное лечение. Положительные серореакции после полноценного лечения сифилиса со сроком заражения больше 2 лет - серорези-тентностью не считаются и не требуют дополнительного специфического лечения (если нет других показаний). Больные нуждаются в тщательном обследовании для установления факторов, которые могли привести к серорезистентности (иммунодефициты, сопутствующие заболевания, ВИЧ-инфекция, наркомания, токсикомания, алкоголизм, профессиональные отравления, плохие питание и условия жизни и др.). На основании результатов обследования рекомендуется комплексное лечение, направленное на коррекцию выявленных отклонений. Лечение серорезистентности проводится двумя-тремя курсами с перерывом 2-3 мес - по одной из схем лечения сифилиса со сроком заражения больше одного года, с обязательным неспецифическим (патогенетическим) лечением. При этом часто используются: индукторы интерферона, витамины, адаптогены, гепатотропные препараты, иммуностимуляторы (метилурацил, глицирам и др.), микроэлементы, а также физические методы (облучение крови ультрафиолетовым светом и лазером и др.).

Можно отметить, что больные по разному реагируют на сообщение, что они больны сифилисом (бытовало изречение - "для одних сифилис - позор, для других - несчастье").В связи с этим лечащему врачу следует уделять большое внимание при общении с больными, у которых появилась психическая травма при сообщении этого диагноза. При невротических и психических отклонениях иногда требуется коррекция, в том числе с использованием средств и методов ней-ротропной терапии (седативные фитопрепараты, при их неэффектив-

Ности - иногда траквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты).

При установлении излеченности от сифилиса учитывают: сроки инфицирования, качество лечения, его соответствие существующим схемам, достаточные дозы (разовые, курсовые) лекарств, регулярность введения препаратов, продолжительность интервалов между курсами, использование методов иммунокоррекции. Большое значение придают динамике серологических реакций, срокам их негативации. Отрицательные результаты РИТ и РИФ после окончания лечения являются одним из критериев его эффективности.

При снятии с учета больных сифилисом проводятся консультации терапевта, невропатолога, окулиста, отоларинголога. Больным сифилисом в случае начала лечения позже 6 мес после заражения рекомендуется исследование ликвора; проводят рентгеноскопию грудной клетки (с целью определения состояния аорты). После окончания специфического лечения и исчезновения клинических проявлений заболевания все лица допускаются к работе, независимо от ее характера.

Нередко значительную трудность для врача представляют боль-ные с Сифилофобией. При этом у больных появляется навязчивый страх, боязнь того, что они заразились сифилисом. Встречается у лиц, не больных сифилисом; между тем пациенты с сифилофобией непрерывно ходят от одного врача к другому, пытаются (нередко очень настойчиво) доказать, что появившиеся у них симптомы связаны с сифилисом. Больные сифилофобией подлежат наблюдению у психиатра; значительной ошибкой является назначение им противоси-филитического лечения ("лечат, значит действительно больны").

 
















Читайте также:

News image

Опухоли тела матки

Опухоли тела матки Что такое матка ? Матка  является частью женской репродуктивной системы.  Она представляет собой полый, грушевидный орган, расположенный в области таза между мочевым пузырем и прямой кишкой.  Узкие, ни...

Читать дальше
News image

15 причин, чтобы начать бегать

Вы, наверное, можете найти множество оправданий, чтобы избежать принимать участие в беге. Вы не можете иметь достаточно энергии, времени, или вы не имеете хороший спортивный бюстгальтер. Может быть, вы считаете, ...

Читать дальше
News image

Румынские ученые нашли новые клетки - telocite

Румынские ученые обнаружили новый тип клеток, называемый telociti, которые могут помочь стволовых клеток в регенерации человеческого организма, сообщает китайское агентство "Синьхуа". "telociti существовали и прежде в человеческом теле, но до си...

Читать дальше
News image

Атопический дерматит диагностики и лечения

Атопический дерматит диагностики и лечения Атопический дерматит (АД), (устар. диффузный нейродермит) — хронический аллергический дерматит; заболевание, которое развивается у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеет рецидивирующее течение, возрастные особенности клинических п...

Читать дальше
News image

Как сэкономить время в тренажерном зале

  Работа, дети, обязанности по хозяйству – в сумасшедшем ритме мегаполиса на поддержание собственной фигуры в идеальном состоянии остается совсем немного времени. Чтобы получить максимум пользы от проведенного ча...

Читать дальше

Примечание: вся информация на medicinum.ru только для образовательных целей.

Для конкретных медицинских советов, диагнозов и лечения, проконсультируйтесь с вашим врачом.