gototopgototop

Опрос: Кто чем лечится?

Лечусь:
 




ГОНОРЕЯ

Справочник - Кулага В. В., Лемешко В. А. Кожные и венерические болезни

(gonorrhoea, триппер)

Венерическая болезнь, вызываемая гонококками Нейссера; характерно преимущественное поражение слизистых оболочек мочеполовых органов. Воспалительный процесс при гонорее обычно ограничивается половыми органами, но могут наблюдаться гонококковые поражения и в других местах (полость рта, прямая кишка, суставы, глаза и другие органы); в редких случаях возникает генерализованная инфекция. Гонорея является распространенным инфекционным заболеванием. В некоторых странах (США, Канада, Франция, Швеция, Дания и др.) эту болезнь относят к одной из самых частых бактериальных инфекций. В ряде регионов (Центрально-Африканский, Азиатский) она приняла характер эпидемии. Следовательно, распространенность гонореи велика и при этом точно не учтена. Наблюдается рост торпидных, хронических, субьективно асимптяжелых форм, многоочаговость поражения, а также микст-инфицирование (гонорея + трихомониаз, хламидиоз, микоплазмоз, кандидоз и др.).

Гонококк вызывает заболевание только у человека; развивается обычно на слизистых оболочках с цилиндрическим эпителием (уретра,

Коньюнктива глаз, шейка матки). Реже вызывает поражение слизистых, выстланных плоским эпителием (влагалище, мочевой пузырь). У животных гонококк в обычных условиях заболевание не вызывает (например, в эксперименте - заражение мышей удается вызвать введением гонококков в брюшную полость). Возбудитель гонореи передается от больного человека к здоровому при непосредственном прямом (обычно сексуальном) контакте. Во внешней среде гонококк быстро погибает (однако, при комнатной температуре, в увлажненной среде его жизнеспособность - 3-4сут). Поэтому гонококк может сохраняться некоторое время на полотенцах, мочалках, презервативах, туалетной бумаге, нательном, постельном белье и т. д. Быстрее гонококк гибнет при воздействии УФО и инсоляции (за 30-60 мин), повышенной температуре (при 42°С - за 5-15 ч), в мыльных растворах, воде; при высушивании (может длительно сохранять жизнеспособность после высушивания из замороженного состояния); длительно переносит замораживание (-20-70°С), но гибнет при повторном замораживании и оттаивании.

Диагностика Гонореи основывается на данных анамнеза (с учетом конфронтации), клинической картины, обнаружении возбудителя (что возможно только с помощью лабораторных методов). Диагноз гонореи должен быть обязательно подтвержден обнаружением гонококка (без выявления возбудителя диагноз гонореи не является правомочным). При этом используются различные методы - бак-териоскопические, бактериологические, молекулярно-биологические (ПЦР), которые при правильном выборе и умелом применении достаточно надежны для доказательства наличия гонококковой инфекции у больного (и установления излеченное™ после проведенной терапии).

Лабораторная диагностика гонореи чаще всего включает Микроскопию Патологического отделяемого мочеполовой сферы: у мужчин выделения из уретрального канала и парауретральных ходов (в некоторых случаях из прямой кишки, гортани и миндалин); при обследовании женщин берут мазки из цервикального канала, уретры, влагалища (из прямой кишки, парауретральных ходов, больших вестибулярных желез, а также из горла - при необходимости). У девочек исследуются выделения слизистой оболочки влагалища, уретры и прямой кишки. Значительно реже приходится исследовать патологический материал из других мест - коньюнктивальный гной, выпот синовиальных оболочек сустава, кровь и др.

Издавна для диагностики гонореи применяли микроскопию окрашенных препаратов. К "ориентировочным" относили окраску препарата метиленовым синим (ядра клеток окрашены в синий цвет, протоплазма - в голубой разной интенсивности). Бактериальная флора окрашивается в синий цвет разной интенсивности. Гонокок-

Ки темно-синего цвета, четко обозначены, бобоподобной формы, парные, располагаются внутриклеточно, в слизи и эпителиальных клетках. Окраска метиленовым синим является более дешевым (скри-нинговый) методом; выявление в мазках диплококков служит основанием для дальнейшей окраски по Граму.

Выявление возбудителя В исследуемом материале, окрашенном по Граму, и в настоящее время остается общепризнанным и наиболее важным для дифференциальной диагностики гонококка Нейс-сера. При этом оцениваются типичные формы гонококка:

1.Возбудитель гонореи у человека имеет Форму диплококка -в виде кофейных зерен с обращенными друг к другу вогнутыми поверхностями;

2.гонококки - Грам-отрицательные (оранжево-красные; по образному выражению - "гонококк краснеет за своего хозяина");

3.для гонококка характерно расположение Внутри лейкоцитов (фагоцирование). Внутри лейкоцитов они размещаются парами или группами. Может быть и внеклеточное размещение гонококков (например, на клетках плоского эпителия). Однако, в практических целях диагностики следует считать гонококки только фагоцитированные.

Следовательно, Окраска по Граму - наиболее важный метод в диагностике гонореи. При остром течении гонореи может отсутствовать другая микрофлора; при хронических и вялотекущих формах наблюдается обилие сопутствующей флоры (затрудняет поиск гонококка), а также малые количества возбудителя. При хронической гонорее, а также на фоне лечения могут появляться формы изменчивости гонококка (Жанэ и Аша - макро - и микродиплококки, полукруглые и круглые "шары", одиночные крупные кокки, зернистые варианты). Гонококки при определенных условиях могут образовывать L-формы, при этом их реверсия в исходные бактериальные формы может вызывать рецидив заболевания. Отмечено, что L-формы сравнительно резистентны к антибиотикам, что представляет серьезную проблему при лечении гонококковой инфекции. Отмечена возможность нахождения гонококка Внутри трихомонад (с сохранением жизнеспособности); при этом даже современные антибиотики (не обладающие трихомонацидным действием), не оказывают эффекта в отношении гонококка (его недоступность).

Таким образом, позитивный ответ на гонококки можно давать только на основе выявления их типичных форм в мазках.

Вторым этапом диагностики гонореи являются Культуральные исследования (выделение и идентификация гонококков в культурах). Эти исследования позволяют: выявление в культурах колоний, которые производят цитохромную оксидазу; идентификацию гонококков в чистых культурах методом ферментации углеводов; определить чувствительность чистой культуры гонококка к антибиоти-

Кам; определить бета-лактамазную активность гонококков. Выращивание гонококка, предпринимаемое с целью получения чистой культуры, сопряжено со значительными трудностями и требует соответствующих условий. Отмечено, что при острой гонорее можно без труда находить возбудителя в окрашенных препаратах. Вместе с этим в ряде случаев культуральные исследования имеют большое практическое значение (при хронической гонорее, когда с большим трудом в мазковых препаратах обнаруживается гонококк; при детских вульвовагинитах, особенно в случаях судебно-медицинской практики; при засевах пунктата из суставов и т. д.). При наличии в мазковых препаратах форм изменчивости гонококка посевы также облегчают диагностику гонореи.

В настоящее время Молекулярно-биологические методы Исследования широко применяются в диагностике венерических инфекций, в том числе и Для выявления гонореи (ПЦР-анализ). При проведении полимеразной цепной реакции (ПЦР) можно установить причину заболевания с достаточной степенью достоверности. ПЦР "независима" при выявлении многих возбудителей (гонококки, ми-коплазмы, анаэробные микробы, герпесвирус и др.). Она входит в число обязательных исследований при оценке степени онкологического риска у женщин и мужчин.

Заражение Мужчин и женщин происходит почти исключительно при половых контактах; источником заражения являются больные хронической гонореей или острой (в период затихания процесса). В отдельных случаях возможно внеполовое заражение - через предметы совместного пользования - постель, полотенце, ночной горшок, мочалки (например, у девочек при обмывании их половых органов губками, загрязненными выделениями больных матерей). Возможно инфицирование глаз загрязненными руками самих больных. Заражение новорожденного может произойти во время родов - при прохождении плода через родовые пути больной матери. Полагают, что для возникновения гонореи не требуется нарушения целости эпителиального покрова ("входных ворот"); воспалительный процесс может развиваться в неповрежденной слизистой оболочке.

Иммунитет При гонорее не формируется, поэтому после излечения возможны повторные (многократные) заражения. Для борьбы с гонореей важное значение имеет обнаружение источников заражения, половых партнеров, их обследование и полноценное лечение выявленных больных. В настоящее время произошли изменения в эпидемиологической обстановке гонококковой инфекции. При этом заболевание часто регистрируется не только в крупных, но и городах с меньшим числом населения, а также среди сельских жителей. Тревожным является факт, что возросла заболеваемость гонореей среди молодежи (14-18 лет), причем нередко регистрируются по-

Вторные заражения. Увеличение заболеваемости гонореей характерно для лиц с наибольшей сексуальной активностью (возрасте до 25 лет). Отмечено, что гонококковая инфекция имеет сезонность - число больных увеличивается в летнее-осенние месяцы (июль, август, сентябрь) - за счет свежей гонореи; выявление случаев хронических форм болезни примерно одинаково на протяжении года. При этом на сезонный уровень заболеваемости гонореей влияют и климатические факторы, при которых создаются благоприятные условия для более свободных половых связей и возможности передачи инфекции в этот период.

Существует множество факторов, способствующих росту заболеваемости гонореей. При этом имеет значение усиление миграции населения, более ранние сроки наступления половой зрелости, увеличение продолжительности жизни, уменьшение влияния общественного мнения, ослабление семейных связей, рост числа лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь, внебрачные половые связи (И. И.Мавров,2007). Опасность заражения гонореей представляют кратковременные половые связи, легкомысленное отношение к гонококковой инфекции - вследствие ложной уверенности в высокой эффективности современного лечения, отсутствие у женщин страха перед беременностью, увеличение числа женщин, пользующихся противозачаточными средствами, пренебрежительное отношение к профилактическим мерам против венерических болезней, распространение пьянства. При этом больные могут не отмечать субьективных ощущений; в связи с малосимптомным и бессимптомным течением гонореи заболевшие продолжают поддерживать половые контакты, своевременно не обращаются за медицинской помощью или занимаются самолечением. Для лиц, у которых наблюдались повторные заражения гонореей, характерным являлось частая смена половых партнеров. Некоторые из заразившихся гонореей имели особенности психики - снижение интеллекта, ослабление самокритики.

В настоящее время гонорея, как моноинфекция, стала встречаться значительно реже. У мужчин и женщин часто выявляются смешанные (ассоциированные) инфекционные поражения мочеполовых органов. При осложненной гонорее сопутствующая инфекция выявляется у 29-80% больных (от общего числа пациентов). В таких случаях возможны различные сочетания гонококков с иными возбудителями ЗППП - с трихомонадами, хламидиями, микоплазмами, вирусами, грибами, бактериями. При одновременном заражении гонореей и другими инфекциями удлиняется инкубационный период гонореи, изменяется ее клиническое течение и затрудняется лабораторная диагностика. Ассоциированные урогенитальные инфекции могут оказывать взаимоусиливающее действие, вызывая значительные изменения локальной и общей иммунной реакции, создают ус-

Ловия, при которых антибактериальная терапия может оказаться не достаточно эффективной. При этом пациенты могут длительное время оставаться без рациональной терапии. Это способствует появлению более тяжелых осложнений и учащению рецидивов.

В распространении гонореи необходимо учитывать роль гомосексуализма. При этом у мужчин-гомосексуалистов чаще наблюдается гонорея заднего прохода, которая является начальным, а иногда и единственным проявлением гонококковой инфекции. Гонорейный проктит (у женщин-гомосексуалисток и мужчин-гомосексуапистов) нередко протекает скрыто. Могут встречаться гомосексуалисты, которые испытывают половое влечение к лицам обоего пола; некоторые из них женаты, имеют детей. Для гомосексуалистов является характерным неразборчивость в выборе половых партнеров и их частая смена. Развращенность, беспорядочность половой жизни, которую нередко ведут гомосексуалисты, является возможной причиной их заражения гонореей; при этом они могут длительно оставаться источником распространения гонококковой инфекции. Оро-фарингеальные инфекции регистрируются у 7% мужчин-гомосексуалистов и у 45-95% женщин, имеющих орогенитальные контакты. При этом могут наблюдаться гонококковые поражения глотки, миндалин, слизистой оболочки полости рта. Полагают, что гонорея глотки может возникнуть и при поцелуях. Гонококковые стоматиты и риниты наблюдаются у маленьких детей при внесении руками гонококков из мочеполовых органов в полости рта и носа. Они могут также возникнуть вследствие инфицирования ребенка при прохождении его через родовые пути матери, больной гонореей.

Существует гонорея "семейная"; Она может протекать у обоих супругов в малосимгтгомной форме; однако у третьего лица (при сексуальном контакте с одним из супругов) - возникает у него острое заболевание.

Увеличение заболеваемости связывают с многообразием клинических проявлений гонореи, изменением биологических свойств гонококков (наличие капсул, фагосом, бета-лактамазы, снижение чувствительности к антибиотикам, появление L-форм).

Инкубационный период При гонорее обычно составляет 3-5 дней; однако может колебаться от 1 до 15 дней и более.

Выделяют: мужскую, женскую и детскую гонорею. В зависимости от интенсивности реакции организма на внедрение гонококков, длительности течения и особенностей клинической картины гонореи различают следующие ее формы:

1)свежую (острая, подострая, торпидная), когда с момента заболевания прошло не более 2 мес;

2)хроническую, Если время заболевания неизвестно или после начала лечения заболевания прошло свыше 2 мес;

3)латентную, Wv\ Гонококконосительство, Когда у больных отсутствуют клинические признаки заболевания, но обнаруживаются возбудители болезни.

Основанием для подразделения гонококковой инфекции является та или иная локализация патологического процесса. По этому признаку выделяют поражения мочеиспускательного канала, предстательной железы, семенных пузырьков, придатка яичка, влагалища, шейки матки, яичников, маточных труб и других областей мочеполового аппарата.

Следует отличать гонококковую инфекцию, впервые возникшую у больного, от повторяющейся (реинфекции) и рецидива заболевания. Выделяют неосложненные и осложненные формы гонореи. Различают экстрагенитальные и диссеминированные формы гонореи.

Гонорея у мужчин. Гонококковый уретрит является наиболее типичной и распространенной формой гонококковой инфекции у мужчин. Выделяют передний и задний уретрит.

Острый свежий передний гонококковый уретрит. Начальные проявления - легкий зуд и жжение в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, особенно при мочеиспускании. Вслед за этим наступают легкое покраснение и отечность, а при надавливании на мочеиспускательный канал из наружного отверстия выделяется небольшое количество слизисто-гнойного отделяемого. Затем быстро (через 24-48 ч) резко усиливаются симптомы болезни: наружное отверстие становится гиперемированным, из уретры выделяется гной. Крайняя плоть и кожа головки полового члена также гиперемированы и слегка отечны. Больные жалуются на боль в начале мочеиспускания, болезненные эрекции. При двустаканной пробе первая порция мочи мутная, вторая - прозрачная.

Свежий острый задний гонококковый уретрит. С развитием заднего уретрита течение заболевания осложняется. Наряду с клиническими признаками переднего уретрита, у больных появляются симптомы тотального процесса. Характерным симптомом острого гонококкового заднего уретрита является частый Позыв к мочеиспусканию (в тяжелых случаях - каждые 15-20 мин - днем и ночью). Нередко позывы становятся нестерпимыми, к концу мочеиспускания появляются капли крови (терминальная гематурия). При остром течении появляются болезненные эрекции, поллюции (иногда с примесью крови в сперме - гемоспермия). Из уретры выделяется незначительное количество гнойного или слизисто-гнойного отделяемого (гной из предстательной части уретры поступает в мочевой пузырь). При этом в обеих стаканах моча - мутная (тотальная пиурия). Свежий задний уретрит (как и передний) в некоторых случаях с самого начала протекает торпидно. При этом субьективные ощущения бывают незначительными. Больные жалуются На Умеренный

Зуд в мочеиспускательном канапе, боль в промежности или в заднем проходе; иногда возникают болезненные поллюции; выделения из уретры - скудные, слизисто-гнойные (обычно по утрам); моча - с единичными нитями и хлопьями (во второй и третьей порции, если больной мочится последовательно в три стакана).

Свежий острый гонококковый уретрит нередко переходит в хронический (острые явления исчезают); процесс при этом приобретает затяжной, торпидный, вялый характер. Переходу свежего острого гонококкового уретрита в хронический способствуют: нерациональное лечение (или перерывы в лечении, самолечение); нарушение режима (половые сношения, употребление алкоголя, погрешности в диете и др.), смешанные инфекции (гонококковая и трихомо-надная, хламидийная, микоплазменная, вирусная, грибковая и др.), хронические заболевания (туберкулез, диабет и др.).

Хронический гонорейный уретрит В настоящее время встречается часто; протекает торпидно или асимптомно. При этом появляются скудные серозно-гнойные выделения из уретры (преимущественно по утрам до мочеиспускания); больные жалуются на неприятные ощущения (зуд, жжение) в мочеиспускательном канале. Могут наблюдаться расстройства мочеиспускания и половых функций (учащение и усиление позывов к мочеиспусканию, боль в конце мочеиспускания, болезненные эякуляции, примесь гноя и крови в сперме). Протекает со "светлыми промежутками" (клинические проявления отсутствуют или минимальные) и обострениями (выделения из уретры становятся более обильными и гнойными, появляется резь при мочеиспускании и др.). Затем эти явления стихают (и без лечения) и уретрит вновь приобретает хроническую форму. Протекая вяло, хронический гонококковый уретрит приобретает картину острого процесса под влиянием употребления алкоголя, половых сношений, полового возбуждения, значительной физической нагрузки, присоединении "новой порции" инфекции (в т. ч. негонококковой).

К осложнениям гонореи относят баланопостит, фимоз, парафимоз, а также гонококковый лимфангиит (может протекать с повышением температуры тела, ознобом).

Гонококковое поражение Парауретральных желез (парауретраль-ных протоков) обычно возникает одновременно с изменениями в мочеиспускательном канале (возможно и изолированное их поражение). Они нередко служат источником инфекции, способствуют возникновению рецидивов. Если парауретральные железы широкие, их ежедневно промывают растворами калия перманганата (1:10 000), фурациллина (1:5000) или риванола (1:1000), после чего вводят 2% раствор колларгола или протаргола. Небольшие ходы прижигаются нитратом серебра (напаянным на тонкий зонд) или разрушаются диатермокоагуляцией. Длинные извилистые инфицированные па-

Рауретральные железы в области крайней плоти и кожи полового члена рекомендуют иссекать хирургически. Гонококковое воспаление может развиваться в железах и лакунах мочеиспускательного каната, пещеристых телах полового члена (кавернит) и семенном бугорке (колликулит). Эти осложнения могут приводить к рубцовым изменениям (искривляется половой член, наступают расстройства эрекции, в результате чего половой акт становится невозможным) и другим тяжелым последствиям (импотенция, преждевременная эякуляция, неврастения и др.). К осложнениям гонореи относят гонококковые воспаления придатков яичек (эпидидимит), Поражения семя-выводящего протока (деферентит) И семенного канатика (фунику-лит) И поражения яичек (орхит).

Гонококковое воспаление предстательной железы (простатит) может протекать остро и хронически. Острый простатит является осложнением острой гонореи. Различают простатит: 1 )катаральный - может быть распознан только при микроскопическом исследовании секрета предстательной железы, в котором выявляется повышенный лейкоцитоз, нередко - гонококки. Пальпаторно в предстательной железе не обнаруживается изменений (в острых случаях исследование предстательной железы - противопоказано!). 2)При фолликулярном простатите могут быть жалобы на учащенное, болезненное мочеиспускание; при пальпации предстательная железа может быть несколько увеличена; среди нормальной ткани пальпируются болезненные фолликулярные уплотнения. 3) Паренхиматозный простатит вызывает у больного значительные нарушения общего состояния (лихорадка, боли при испражнении, задержка мочеиспускания). При пальпации выявляют увеличение всей или части предстательной железы, плотность и напряжение ее ткани и сильную болезненность; возможно и образование абсцесса предстательной железы (пальпируются флюктуирующие участки; повышается температура тела, возникают озноб, общее недомогание).

Хронический гонорейный простатит наблюдается у больных хронической гонореей; часто принимает затяжное течение. При этом больные жалуются на небольшие выделения из уретры, жжение, зуд. После акта мочеиспускания выделяется секрет предстательной железы (микционная простаторея) или при дефекации (дефекацион-ная простаторея); появляются различные функциональные расстройства мочеполового аппарата (ослабление эрекции, преждевременная эякуляция, снижение оргазма и др.). Нередко больные отмечают быструю утомляемость, снижение работоспособности, становятся раздражительными, беспокойными. В секрете предстательной железы отмечается повышенное содержание лейкоцитов, уменьшение числа липоидных зерен (иногда полное их отсутствие), нарушается феномен кристаллизации секрета. При этом в секрете пред-

Стательной железы больных хроническим простатитом гонококки выявляются редко (однако, обнаружены L-формы гонококков; И. И.Мав-ров, 2007). Простатит может быть вызван и микст-инфекцией (гонококки и трихомонады, хламидии, микоплазмы, грибы или другие бактериальные микроорганизмы, в том числе их L-формы).

Воспалительные гонококковые процессы в мочеиспускательном канале, предстательной железе, семенных пузырьках могут вызвать выраженное количественное и качественное изменение их секрета, что приводит к понижению оплодотворяющей способности эякулята. Содержащиеся в секрете предстательной железы и семенных пузырьках слизь, лейкоциты также оказывают вредное действие на сперматозоиды. У таких больных может наблюдаться бесплодие, нарушения половой потенции (особенно у мужчин, которые повторно болели гонореей и у которых обнаружена микст-инфекция).

Таким образом, в результате действия гонококков на слизистую оболочку мочеполовых органов развиваются иммуноморфологичес-кие процессы, которые в последующем способствуют развитию в тканях дистрофических изменений, переходящих в склероз. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости своевременной диагностики и рационального лечения гонореи и ее осложнений; с этой проблемой может справиться только врач-венеролог соответствующей квалификации.

Гонорея у женщины. Клиническая картина и течение гонореи у женщин во многом отличается от таковой у мужчин (разница зависит от особенностей анатомии и физиологической функции мужских и женских половых органов и других особенностей организма). У женщин не только хроническая, но и острая гонорея чаще протекает с незначительными субьективными ощущениями и объективными данными. При этом женщина, заболевшая гонореей, может длительное время не замечать начавшееся заболевание; нередко она узнает об этом только в лечебном учреждении (ее вызывают для обследования, как источник заражения). В связи с особенностями анатомического строения мочеполовых органов у женщины, гонорея имеет часто многоочаговый характер - обычно одновременно поражаются шеечный (цервикальный) канал и уретра. Одновременно или последовательно в процесс могут вовлекаться и парауретрапьные протоки, преддверие влагалища, преддверные железы, влагалище, прямая кишка (в 60-65%). В дальнейшем возможно поражение и других органов. Значительные сложности представляют микст-инфекции (гонококки, трихомонады, хламидии, микоплазмы, вирусы, грибы и другие патогенные микроорганизмы). Смешанные инфекции создают трудности для своевременной диагностики; маскируясь гонококковой инфекцией, они приводят к возникновению восходящих воспалительных процессов и различных осложнений, становясь

Источниками новых поражений мочеполовых органов. В связи с этим при диагностике первичной гонореи важно установить наличие смешанной инфекции (такое инфицирование обусловливает особенности клиники и течения, а также последствия воспалительного процесса в мочеполовых органах).

По топографии и локализации гонококковой инфекции у женщин выделяют: гонорею нижних отделов мочеполовой система, эк-страгенитальную и метастатические формы.

Гонококковое воспаление шейки и шеечного канала матки (цер-вицит и эндоцервицит) - является наиболее частым проявлением первичной гонококковой инфекции у женщин. При этом обычно обнаруживают слизисто-гнойное отделяемое из канала шейки матки. При остром эндоцервиците появляются гнойные выделения из влагалища; они могут раздражать слизистые наружных половых органов и окружающую кожу ("разьедающие бели"). Иногда больная жалуется на чувство тяжести и тянущую боль внизу живота, боли в крестце и пояснице; однако часто субьективные ощущения отсутствуют, а белям женщина может не придавать значение и не обращаться к врачу. При осмотре (с помощью влагалищного зеркала) обнаруживают отек, гиперемию, эрозии вокруг наружного отверстия шейки матки; из отверстия наружного зева стекает в виде тянущейся ленты слизисто-гнойное отделяемое (под микроскопом можно обнаружить гонококки). Через некоторое время воспалительный процесс уменьшается; без лечения эндоцервицит переходит в хроническую форму.

Хронический гонококковый эндоцервицит может протекать без выраженных клинических симптомов. При этом субьективные ощущения незначительные или отсутствуют; отделяемое из шейки матки становится скудным. При осмотре - вокруг отверстия наружного зева можно заметить эрозию (иногда с зернистой поверхностью). Диагноз может быть подтвержден только обнаружением гонококков (с помощью различных лабораторных методов). Хронический эндоцервицит может обостряться (при употреблении спиртных напитков, половых сношениях, тяжелой физической работе и др.). Острый и хронический эндоцервицит может переходить в восходящую гонорею. Наблюдаются гонорейные поражения матки, маточных труб, яичников (и как следствие - тазовой брюшины). При проникновении гонококков в матку больные могут жаловаться на продление менструации, слизистые или серозные выделения перед ее началом, чувство давления внизу живота, повышение чувствительности матки (обнаруживаемое при исследовании). При переходе воспалительного процесса на мышечный слой матки - размеры шейки увеличиваются, она становится плотной, красно-синюшного оттенка.

Гонококковый эндометрит - может быть острым или хроничес-

Ким. При остром течении эндометрита отмечается повышение (до 38-30°С) температуры тела, боль внизу живота; матка увеличена, несколько уплотнена, болезненная; наблюдаются слизисто-гнойные или кровянистые выделения из каната шейки матки. У больных нарушаются сроки менструации, становятся более длительными, иногда очень обильные. В крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При хроническом гонококковом эндометрите также нарушается менструальный цикл, появляется боль внизу живота (особенно при половых сношениях, значительных физических нагрузках); из канала шейки появляются выделения. Матка увеличена, плотная, слегка болезненная. К гонококковому эндометриту может присоединяться поражение маточных труб, яичников, околоматочной клетчатки.

Гонококковый сальпингит Является частым проявлением восходящей гонококковой инфекции. Обычно протекает подостро, вяло, с незначительными симптомами. Больные жалуются на боль внизу живота (усиливается во время менструации, при больших физических нагрузках, а также при гинекологическом обследовании); происходит нарушение менструального цикла. Заболевание периодически обостряется (после половых сношений, употребления алкоголя, появлении сопутствующих заболеваний и др.). При этом усиливаются боль внизу живота, выделения из влагалища, могут возникать дизурические явления. При остром течении повышается температура тела, отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В воспалительный процесс обычно вовлекаются яичники.

При гонококковом Сальпингоофорите Больные жалуются на боль внизу живота (и в области крестца); в межменструапьный период могут появляться кровотечения. В результате гонококкового процесса может развиться непроходимость маточных труб, приводящая к бесплодию женщин, внематочной беременности (при тяжелом течении - к перитониту).

С целью профилактики восходящего процесса у больных острыми свежими формами гонореи следует исключать провоцирующие вмешательства (зондирование, впрыскивание, выскабливание и др.). Местное лечение гонококковых поражений прекращают во время менструации.

Гонококковый уретрит Является одним из частых проявлений гонореи у женщин. При остром гонорейном уретрите (развивается через 3-4 дня после заражения) могут наблюдаться умеренные рези и жжение при мочеиспускании, а также незначительные гнойные выделения. При хроническом течении процесса уретрит сопровождается зудом в мочеиспускательном канале, болью в начале мочеиспускания (учащенные позывы к нему), незначительными, преимущественно слизистыми выделениями. Однако, больная может не замечать этих явлений (могут быть не значительными), не при-

Давать им значения (не обращается в лечебное учреждение). При осмотре можно обнаружить умеренную красноту и отечность вокруг наружного отверстия уретры; при пальпации в стенках уретры может определяться плотный инфильтрат; при этом усиливается слизисто-гнойное отделяемое (в мазке под микроскопом обнаруживаются гонококки). У женщин редко наблюдается сужение уретры (меньше длина и большая ширина женской уретры по сравнению с мужской).

Гонорейный уретрит часто сопровождается Парауретритом Той же этиологии. В устьях парауретральных ходов определяется гиперемия; при выдавливании из них появляется капля слизисто-гнойных выделений (в них обнаруживаются гонококки). Инфицированные парауретральные протоки нередко являются источником распространения инфекции и рецидивов гонореи. Иногда выводные отверстия парауретральных протоков закупориваются, образуются своеобразные абсцессы. При надавливании они вскрываются (вскоре снова наполняются гноем, содержащим гонококки).

Гонорейный бартолинит. Гонококковые поражения больших желез преддверия влагалища встречается реже и обычно бывает двусторонним. Признаком поражения протока является гипереми-рованное пятно с темно-красной точкой в центре (соответствует устью выводного протока железы). При пальпации воспаленной железы удается выдавить каплю отделяемого; отмечается болезненность. При осложнении абсцессом появляется значительная болезненность и увеличение в области железы.

Гонококковое воспаление наружных половых органов (вульвит) встречается редко и обычно бывает вторичным - возникает при раздражении половых органов стекающими из шеечного канала и уретры выделениями. Может наблюдаться у беременных, у женщин в климактерическом периоде, после оперативного удаления яичников, а также у девочек. При этом больные жалуются на зуд, жжение, боль; область наружных половых органов гиперемирована, отечна.

Гонорея и бесплодие. Гонококковая инфекция часто становится причиной бесплодия - у женщин и мужчин. Отмечено, что 30-50% бесплодных браков обусловлены перенесенной в прошлом гонореей. Частой причиной бесплодия у женщин является сальпингит, который в последующем приводит к облитерации маточных труб. При гонококковом поражении фолликулов яичников нарушается продуцирование гормонов, что также отражается на причине бесплодия. Приведенные данные опровергают "легкомысленное" отношение к гонококковой инфекции; при этом болезнь и ее последствия, к сожалению, часто недооцениваются!

Гонорея у девочек. Как отмечено, девочки заражаются внеполо-вым путем, обычно от женщин, больных гонореей (матери, сестры,

Няни), с которыми имели близкий контакт. Заражение может происходить при пользовании мочалкой, губкой, ночным горшком, полотенцем, которые употребляла больная гонореей женщина; а также в результате пребывания в общей постели.

Гонорея девочек по проявлениям отличается от гонореи женщин (в связи с различным строением эпителия слизистых оболочек и химического состава отделяемого слизистых - у женщин и девочек). Частым проявлением (вызываемым гонококком) у девочек является Вульвовагинит - воспаление слизистых оболочек наружных половых органов в области входа во влагалище и слизистой влагалища (у взрослых, как отмечено, вульвит и вагинит относят к редким проявлениям). У девочек чаще наблюдается свежая гонорея; протекает остро, с выраженными воспалительными явлениями - отечностью, гиперемией в области наружных половых органов и влагалища; отмечаются значительные слизисто-гнойные выделения из половой щели. Вскоре после этого (часто одновременно) развивается гонорейный уретрит. Отмечается гиперемия и отек наружного отверстия мочеиспускательного канала и слизисто-гнойные выделения из него. Мочеиспускание становится частым и болезненным. Иногда наблюдается воспаление параурет-ральных протоков, что может являться причиной рецидивов заболевания. В результате отделяемого из влагалища происходит склеивание половых губ и раздражение кожи в области половых органов, промежности, паховых складок, внутренней поверхности бедер; при этом возникает зуд, жжение; появляется краснота, отечность, эрозии, корочки. При острой гонореи у девочек может нарушаться общее состояние - появляется недомогание, раздражительность, потеря аппетита; маленькие дети не хотят играть, стремятся полежать.

При подостром течении гонококкового процесса у детей явления воспаления в половой области менее интенсивны: гиперемия и отечность выражены слабее и имеют очаговый характер, слизисто-гнойные выделения из влагалища и уретры незначительные, отсутствуют явления дерматита. Возможно и бессимптомное течение свежей гонореи.

При отсутствии лечения (или его неправильном) острая гонорея переходит в хроническую форму (иногда с самого начала протекает с симптомами хронического процесса). При хронической гонореи девочек воспалительные явления выражены не значительно - том числе и субьективные ощущения, краснота, отечность вокруг входа во влагалище и наружного отверстия уретры; слизисто-гной-ное отделяемое становится скудным; при этом в мазках не всегда удается обнаружить гонококки. Хроническая гонорея у девочек может быть длительное время не диагностирована; вместе с тем вре-

Менами могут наблюдаться обострения процесса и появление симптомов острой гонореи (например, после перенесенных инфекций). При хроническом гонорейном процессе может поражаться шейка матки, значительно реже - матка и маточные трубы. При эндоцер-виците из канала шейки матки появляется слизисто-гнойное отделяемое; вокруг отверстия матки могут обнаруживаться эрозии округлой или неправильной формы, с неровными краями, ярко-красного цвета. Реже восходящая гонорея у девочек сопровождается сальпингитом (иногда протекает по типу "не ясных" форм аппендицита).

В результате попадания гноя в задний проход может присоединяться гонорейное воспаление слизистой прямой кишки. При гонорейном Проктите Дети жалуются на жжение, зуд в заднем проходе; вокруг заднего прохода появляется краснота, отечность ; иногда образуются трещины; из заднего прохода вытекает слизисто-гнойное отделяемое (испражнения могут становиться болезненными; в испражнениях можно обнаружить примеси гноя и слизи). При подозрении на ректальную гонорею детей следует срочно направить для обследование к врачу-венерологу! Диагноз подтверждается лабораторными исследованиями (мазки следует брать с особой осторожностью - тупой ложечкой) - в отделяемом влагалища, уретры и заднего прохода при гонорее обнаруживаются гонококки.

Гонококковые поражения глаз, носа, рта, гортани, плевры, суставов встречаются Редко. При гонококковом поражении глаз наблюдается покраснение, отечность, склеивание век. Из-под их краев или внутреннего угла глаза вытекает гной, коньюнктива глаза становится гиперемированной, отечной. При этом необходимо своевременно начать лечение (возможно изьязвление роговицы вплоть до ее перфорации, что в последующем может привести к потере зрения). У новорожденных заражение может произойти во время родов от матери, больной гонореей; при этом инфекция может попасть в полость рта, носа (через несколько дней после рождения появляются слизисто-гнойные выделения из носа, во рту; на губах, языке, и во рту - эрозии). В отделяемом обнаруживают в значительном количестве гонококки. Полагают, что заражение ребенка возможно также внутриутробно - - через околоплодные воды (от больной гонореей матери). Диагноз гонореи у детей устанавливается только на основании выявления типичных гонококков - в отделяемом из очагов поражения. Дифференциальную диагностику следует проводить с вульвовагинитами негонорейной этиологии (вызванными трихомонадами, хламидиями, стафилококками, энтерококками, дрожжеподобными грибами и другими микроорганизмами). По клиническим проявлениям эти заболевания напоминают гоно-

Рею, но при негонококковых вульвовагинитах редко поражается уретра и прямая кишка. Гонококковые процессы у детей следует также отличать от неспецифических вульвовагинитов (при нарушении обмена веществ, диатезе, в результате внешних причин, например, химических, механических, и др.). С помощью вагиноско-пии можно обнаружить инородное тело во влагалище; при этом воспалительный процесс может напоминать проявления гонореи. Следует учитывать возможность развития воспалительных постгонорейных процессов (развиваются после лечения гонореи); могут поддерживаться сопутствующими заболеваниями и различными микроорганизмами - грибами, кишечной палочкой, глистной инвазией и др.).

Экстрагенитальные и диссеминированные формы Гонореи - возникают вне мочеполовой локализации. К экстрагенитапьным формам относят гонорею прямой кишки, мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок, полости рта, носа, глотки, гортани, глаз.

Наиболее частой причиной возникновения гонококкового Стоматита У женщин является coitus per os с больным гонореей мужчиной. При этом гонококковые стоматиты имеют большое клиническое сходство с воспалительными процессами иной этиологии. При гонококковом стоматите появляется сухость и болезненность во рту, жжение губ, рта, усиленное отделение слюны со слизисто-гнойными примесями; неприятный запах изо рта. Слизистая оболочка полости рта - отечная, гиперемированная; нередко в процесс вовлекаются миндалины. Наряду с общей терапией антибиотиками, местно применяют раствор Люголя или 1% протаргола, полоскания рта, глотки дезинфицирующими растворами; используют также средства, способствующие регенерации тканей (масляный раствор ретинола и др.).

Гонорея прямой кишки Возникает при coitus per rectum (обычно у мужчин-гомосексуалистов), также инфицировании отделяемым из половых органов больных гонореей (чаще у женщин и девочек). При гонококковом проктите больные жалуются на зуд в заднем проходе, болезненность во время акта дефекации; при этом появляются краснота вокруг ануса, болезненные трещины, слизис-то-гнойные выделения из заднего прохода. Вместе с тем, гонококковый проктит может протекать скрыто, бессимптомно. Нередко процесс сочетается с появлением остроконечных кондилом. При терапии больным гонококковым проктитом (наряду с антибиотиками или сульфаниламидами) проводят местное лечение - применяют микроклизмы с 3% раствором протаргола, слабыми растворами перманганата калия, отварами лечебных трав - коры дуба, ромашки, зверобоя и др. При появлении трещин рекомендуют теплые сидячие ванны с дезинфицирующими растворами, прижига-

Ние пораженных участков 2% раствором нитрата серебра, масляным раствором хлорофиллипта.

Диссеминированная (метастатическая) - осложненная гонорея протекает с Поражением суставов (гонококковый артрит), Сердца (гонококковый эндокардит), Кожи (гонококковые поражения кожи); сравнительно редко - Нервной системы (гонококковые поражения нервной системы) и другими проявлениями. Самой тяжелой формой является гонококковый сепсис (наблюдается очень редко; диагноз подтверждается обнаружением гонококков при посевах крови). Эти тяжелые осложнения возникают при иммуносупрессии (или извращенном типе иммунного реагирования), тяжелых сопутствующих заболеваниях, интоксикации, травмах; определенное значение придается фенотипическим особенностям гонококков.

Лечение. Основную роль при лечении гонореи отводят антибиотикам и сульфаниламидам (оказывают бактерицидное и бакте-риостатическое действие на гонококки). При острой свежей гонорее оказывается достаточным использование этиотропного лечения. Больным осложненной, торпидной, хронической формами гонореи (а также при постгонорейных воспалительных процессах) - показана комплексная этиологическая и патогенетическая терапия. Лечение гонореи проводят с учетом рекомендаций, изложенных в инструкции - в специализированном учреждении - врачом-венерологом. Можно отметить, что в настоящее время пытаются лечить гонорею в различных, в т. ч. коммерческих фирмах. Так, был выявлен и такой "пункт лечения", например, в гараже, где "умелец" "лечил" острую гонорею у соответствующего контингента. Об этих не законных действиях узнали лишь после того, как его пациенты обратились в КВД с осложнениями (простатит и др.), а также по поводу сифилиса (с удлиненным инкубационным периодом).

Этиологическое лечение гонореи. Для лечения больных гонореей рекомендуют применять препараты группы пенициллина (бензилпенициллин, бициллин-1, 3, 5; ампициллин, ампиокс, окса-циллин). Препаратами выбора считают цефапоспорины, фтористые хинолины, гликозиды. Рекомендуют тетрацикпины, макролиды, монобактамы. В условиях практики не всегда возможно и необходимо проводить бактериологические исследования для определения чувствительности выделенных штаммов гонококков к антибиотикам. В соответствующих случаях следует назначать имму-нопрепараты (специфического и неспецифического действия), физиопроцедуры и др. Важным является одновременное лечение половых партнеров больного. Больным рекомендуют соблюдение режима (во время и после лечения) - воздержание от половых контактов, ограничение физической нагрузки, рациональное питание.

Приводим схемы лечения больных гонореей (ХНИИД, 2007):

Дозы, ритм и способ введения

Препарат

Свежая неусложненная

Хроническая, усложненная, торпидная, экстрагенитальная

Бензилпенициллина натриевая (или калиевая) соль

1 млн ЕД в/м каждые 4 ч1 суг или 6 млн ЕД одноразово (по 3 млн в каждую ягодицу)

1 млн ЕД в/м каждые 3 ч 3 сут + общая и местная неспецифинеская терапия

Бензилпенициллина новокаиновая соль

2.4 млн ЕД в/м каждые 12 ч 2 раза или одноразово 4,8 млн ЕД (по 2.4 млн ЕД в каждую ягодицу)

2,4 млн ЕД в/м каждые 12 ч 3 сут + Общая и местная непецифическая терапия

Прокаин-пенициллин G

6 млн ЕД (по 3 млн ЕД в каждую ягодицу)

3 млн ЕД в/м 1 раз в сутки 3 сут + общая и местная непецифическая терапия

Ампициллин, ам-пициллину с ингибиторами ферментов

1 г в/м каждые 8 ч 1 суг или 3 млн ЕД одноразово (по 1,5 млн в каждую ягодицу)

1 г в/м каждые 8 ч 3 сут + общая и местная неспецифическая терапия

Амоксициллин, амоксициллин с ингибиторами ферментов

0,375-0,500 г внутрь 3 раза в день 2 дня

0,375-0,5 г внутрь 3 раза в день 5 дней + общая и местная неспецифическая терапия

Цефтриаксон

1,0 г в/м, одноразово

1,0 г е/м 1 раз в сутки 5 суг + общая и местная неспецифическая терапия

Цефотаксим

1,0 в/м, одноразово

0,5 г в/м 2 раза в сутки 5 сут + общая и местная неспецифическая терапия

Спектиномицин (Кирин, тробицин)

2-4 г в/м, одноразово

2 г 1 раз в сутки 5 сут + общая и местная неспецифическая терапия

Канамицин

1-2 г в/м, одноразово

1 г в/м каждые 12 ч 5 суг + общая и местная неспецифическая терапия

1

2

3

Гентамицин

0,04 г в/м каждые 8 ч, 3 раза

0,04 г в/м каждые 8 ч 5 сут + общая и местная неспецифическая терапия

Ципрофлоксацин

0,5-1,0 г каждые 12 ч, 1 день

0,25-0,5 г каждые 12 ч 5 сут + общая и местная неспецифическая терапия

Офлоксацин

0,4-0,8 г внутрь, через 12 ч - 0,4 г

0,4-0,5 г 2 раза в сутки внутрь 0,4-0,5 г 2 раза в сутки внутрь 5 сут + общая и местная неспецифическая терапия

Доксициклин (вибрамицин, док-сибене, юнидокс)

0,2 г внутрь, через 12 ч - 0,1 г

0,1 г внутрь 2 раза в день 5 сут + общая и местная неспецифическая терапия

Тетрациклин, эритромицин

0,4-0,5 г 4 раза в день 3 сут

0,4-0,5 г 4 раза в день 5 сут

Азитромицин (су-мамед)

1-2 г одноразово

0,5 г 1 раз в день 2 сут + общая местная неспецифическая терапия

Джозамицин (виль-профен)

0,5 г 3 раза в сутки, 2 сут

0,5 г 2 раза в день 5 сут + общая местная неспецифическая терапия

Кларитромицин (клацид)

0,5 г внутрь, через 12 ч - 0,25 г

0,25 г 2 раза в день 3-5 сут + общая местная неспецифическая терапия

Спирамицин (ро-вамицин)

6 млн ЕД внутрь, через 12 ч снова 3 млн ЕД

3 млн ЕД внутрь 3 раза в день 5 сут + общая местная неспецифическая терапия

Рокситромицин

0,3 г, через 12 ч - снова 0,15 г

0,15 г 2 раза в день 3-5 сут + общая местная неспецифическая терапия

Триметоприм + сульфометоксазол (бисептол, гросеп-тол)

4 табл по 0,480 г, через 12 ч - 2 табл

Табл по 0,480 г 3 раза в день 5 сут + общая местная неспецифическая терапия

В комплексном лечении гонореи (наряду со специфическими антимикробными средствами) важное значение имеет рациональная патогенетическая и симптоматическая терапия. Используется при торпидных, хронических, осложненных формах болезни. Специфическая иммунотерапия предполагает назначение гоновакцины; среди средств неспецифической иммунотерапии рекомендуют: пирогенал, продигиозан, левамизол, метилурацил, ацемин, Т-активин, тимактин, калия оротат, глицирам, а также аутогемотерапию.

 
















Читайте также:

News image

Отдых для снятия стресса

  Отдых для снятия стресса Как избежать стресса? Интенсивный ритм жизни, большая ответственность и нагрузка на работе, домашние обязанности, недостаточный и неполноценный отдых - все это факторы, наиболее часто вызывающие ...

Читать дальше
News image

Хирургия потери веса

Хирургия для потери веса   Если вы страдаете ожирением и  уже  пробовали улучшение вашей диеты и физические упражнения но без успеха,  хирургия потери веса может быть правильным выбором для вас. Но это не...

Читать дальше
News image

Природный уход за кожей для жирной кожи

  Природный уход за кожей Природные более естественные способы лечения вашей жирной кожи, хотя и работают ли они в зависимости от серьезности жирной кожи. Лучше всего обратиться к дерматологу. Вы должны сохранить кожу  от ...

Читать дальше
News image

Профессиональные заболевания, обусловленные воздействием физических факторов

Проф ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ Действием ФИЗИЧЕСКИХ Причин. Вибрационная заболевание обоснована долгим (более 3-5 лет) действием вибрации в критериях производства. Вибрации делят на локальные (от ручных инструментов) и общие (от ст...

Читать дальше
News image

Бычий цепень у человека. ФОТО СИМПТОМЫ ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ бычьего цепня

бычий цепень, бычьих цепней, цикл бычьего цепня, личинка бычьего цепня, развитие бычьего цепня, бычий цепень фото, личинка бычьего цепня, бычий цепень у человека, цикл развития бычьего цепня, жизненный цикл бычьего ...

Читать дальше

Примечание: вся информация на medicinum.ru только для образовательных целей.

Для конкретных медицинских советов, диагнозов и лечения, проконсультируйтесь с вашим врачом.