gototopgototop

Опрос: Кто чем лечится?

Лечусь:
 




НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ: ТЕРМИНОЛОГИЯ. СИНДРОМО-ЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ

Справочник - Возрастная наркология

Наркомании — это группа заболеваний, которые проявляются патологическим влечением к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических средств, развитием зависимости от них, а также выраженными медико-социальными последствиями. В отечественной наркологии традиционно принято различать наркомании и токсикомании. К наркомании относится пристрастие к веществам, которые, согласно списку Постоянного комитета по контролю наркотиков, утвержденному Минздравом РФ. отнесены к нарк отич еским средствам. Злоупотребление др угими веществами, не отнесенными к наркотическим, обозначается как токсикомания. Таким образом, различия межд у наркоманиями и токсикоманиями носят юридический, а не медицинский характер.

Основные понятия

Термин «наркотическое вещество» Включает в себя три взаимосвязанных критерия: 1) медицинский; 2) социальный; 3) юридический. Медицинский состоит в том, что средство должно оказывать только специфическое действие на ЦНС (седативное, стимулирующее, галлюциногенное), которое было бы причиной его немедицинского применения. Иначе говоря, способность вещества вызывать эйфорию — субъективно положительный эффект от действия употребленного вещества. Социальный критерий заключается в том, что немедицинское употребление средства приобретает масштабы социально значимого явления. Юридический критерий исходит из предыдущих и требует, чтобы соответствующая инстанция (в РФ — это Правительство по представлению министра здравоохранения) признала данное средство

Наркотическим и включило его в перечень наркотических веществ. Определяющим в выработке законодательства по наркотическим веществам стали международные договоры, принятые под эг идой ООН. Это Единая конвенция о наркотических средствах от 1961 года и Конвенция о психотропных веществах от 1971 года. В этих Конвенциях борьба с незаконным оборотом предусматривалась в косвенной форме, так как они были ориентированы в основном на регулирование законного оборота наркотиков и психотропных веществ и создание эффективной системы контроля, не допускающей утечки в каналы незаконного оборота.

Перечень наркотических веществ и наркотических лекарственных средств состоит из четырех списков: 1) Вещества, запрещенные для производства и применения на людях, не подлежащие включению в рецептурные справочники и учебные пособия (героин, ЛСД, мескалин, псилоцибин. каннабис, маковая соломка и т. д.). 2) Наркотические лекарственные средства, оборот которых ограничен и в отношении которых установлены меры контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами. Это — кодеин, кокаин, морфин, опий, омнопон, промедол, барбамил, этаминал-натрий и др. 3) Психотропные вещества, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством. К ним относятся оксибутират натрия, фторотан, пентобарбитал, этиламфетамин. 4) Прекурсоры, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых установлены меры контроля в соответствии с законодательством. К ним относятся ацетон, перманганат калия, серная и соляная кислоты, толуол, эфедрин, лизергиновая кислота, эрготамин и др.

В нашей стране в перечень наркотиков входят не только наркотические препараты, входящие в список Конвенции 1961 года, но и вещества, приведенные в Конвенции о психотропных веществах 1971 года.

Термин «психотропные вещества» Употребляется как с медицинских, так и с юридических позиций. Конвенция 1971 года определила, что в список психотропных веществ могут включаться только те, которые вызывают патологическое привыкание, ока-

Зывают стимулирующее или депрессантное действие на ЦНС, вызывают галлюцинации или нарушения моторной функции, либо мышления, либо восприятия, либо поведения, а также если такое воздействие может представить собой проблему для здоровья населен ия либ о социальную проблем у. Псих отропные средства, не включенные в списки Конвенции, определяются термином «психоактивные вещества».

Важна также четкая правовая классификация группы веществ, фармакологически характеризующаяся как «стимуляторы», Часть из которых вошла в списки Конвенции 1961 года, часть в списки К онвенции 1971 года, а часть — ни в один из списков. Важно уточнить, к какой группе относятся стимуляторы: 1) к стимуляторам, отнесенным к наркотикам и находящимся под международным контролем; 2) к стимуляторам, отнесенным к психотропным веществам и находящимся под международным контролем; 3) к стимуляторам, не отнесенным к первым двум группам и соответственно под контролем не находящимся. Такое деление принципиально важно, так как очевидно, что нарушение порядка производства, использования и хранения стим улят оров, отнесенным к разным группам, влечет за собой соответствующие юридические последствия в рамках международного и национального права (Вальдман и др., 1988).

Ряд стимуляторов сделались предметом злоупотребления спортсменами. Эти стимуляторы были запрещены для применения в спорте. Постепенно список этих препаратов расширялся, среди них появились препараты, оказывающие успокаивающее действие. Эти препараты получили название «допинга». К допингам относятся стимуляторы или психоактивные препараты, а также наркотики, психотропные, эндокринные и другие средства, которые искусственно вызывают повышенную работоспособность, снимают ощущение усталости, искусственно создают благоприятное для достижения спортивных целей физическое состояние, в связи с чем в уста н овленном порядке включены в соответствующие юридические документы.

Следует различать два понятия: Привыкание К веществ у (необходимость увеличения дозы для достижения клинического эффекта при систематическом приеме) и Пристрастие к Веществ у (необходимость повторного приема для достижения состояния

Психического и физического комфорта). Привыкание существует практически ко всем лекарственным средствам, а пристрастие только к тем, которые вызывают зависимость.

Синдромология наркоманий

Поскольку различия между наркоманиями и токсикоманиями носят исключительно юридический характер, то на Западе эти понятия рассматриваются как синонимы. В документах ВОЗ предпочтение отдается объединяющему эти понятия термину «лекарственная зависимость» (drug dependence). Клинические различия наркомании и токсик ома нии определяются особенностями наркотического вещества, которое вызвало злоупотребления. Вмест е с тем у всех наркоманий и токсикомании имеются общие синдромы. И. Н. Пятницкая (1994) выделила три синдрома, составляющих большой наркоманический синдром, наличие которого отличает наркомана от здорового человека : 1) синдром измененной реактивности организма к действию наркотика; 2) синдром психической зависимости; 3) синдром физической зависимости. Кроме того существуют и другие синдромы, которые обязательно присутствуют в процессе развития наркомании.

Наркотическое опьянение, или синдром наркотического опьянения, представляет собой состояние, возникающее после приема наркотических веществ, включающее определенные психические и физические симптомы.

Из психических симптомов — это прежде всего эйфория. Эйфория слагается из эмоциональных переживаний, психических и соматических ощущений. Каждому наркотику свойственна своя структура эйфории (например: опиаты вызывают соматическое наслаждение и ощущение полного бла женства; стимул яторы — интеллектуальное просветление и подъем; ЛСД и гашиш — расстройства восприятия в сочетании с особым состоянием сознания мистического, фантастического содержания; летучие ароматические соед ин ения — уд овольс твие от красочного в оспр иятия и т. д.).

Расстройства восприятия проявляются в трех формах: 1) обострение (стимуляторы); 2) избирательность (опиаты); 3) снижение (седативные препараты). Кроме того возникают качественные нарушения восприятия: психосенсорные и иллюзорно-галлю-

Цинаторные расстройства. Нарушение сенсорного синтеза проявляется дереализацией. Происходит нарушение интерорецепции — возникает чувство тепла, легкости или тяжести, восприятие схемы тела.

Расстройства мышления встречаются как количественные (замедление или ускорение), так и качественные. Общая черта — кататимность, смещение пропорции интеллектуального и эмоционального. Страдает концентрация и качество мышления. Может происходить выход мышления за рамки реальности, возникают сверхценные и бредовые идеи.

Каждый наркотик вызывает нарушения сознания разного типа и глубины от сужения до различной степени помрачения.

Соматоневрологически отмечается в основном вегетативная симптоматика. Картина зависит от наркотика и дозы. Чаще отмечается расширение зрачка, хотя при приеме опиатов и некоторых галлюциногенов — сужение. Большинство наркотиков выз ывает гипертермию и гиперемию, тахикардию, подъем АД, учащение дыхания. Все наркотики на первых порах снижают аппетит и повышают либидо. После выхода из опьянения отмечается жажда и голод (особенно после приема препаратов конопли). Моторика, как правило, снижается (исключение составляют психостимуляторы).

Выход из опьянения обычно сопровождается сном, по пробуждении от которого часто возникает чувство разбитости, депрессия и тревога.

Синдром измененной реактивности включает: 1) изменение формы потребления; 2)изменение толерантности; 3) исчезновение защитных реакций при передозировке; 4) изменение формы опьянения (Пятницкая, 1994). Некоторые авторы используют термин синдром измененной толерантности (Врублевский, 2000). Синдром измененной р еактивности проходит определенную динамику в течение болезни: так, на начальных этапах появляется. изменение формы потр ебления, снижаются защитные реа кции и растет толерантность, а на исходной стадии меняется форма опьянения на фоне снизившейся толерантности.

У здорового человека прием наркотиков вызывает определенные побочные эффекты. Систематический прием и достижение полного физического и психического комфорта свидетельствует об изменении реактивности организма. При отмене возникают явления абстиненции. Систематический прием становится вынужденным. Иными словами, регулярность приема — свидетельство изменения формы потребления.

Подъем толерантности достигает на высоте болезни максимума и превышает начальную дозу в 5-10 раз у барбитуратов, в 8-10 раз у седативных препаратов, в 100-200 раз у опиатов. Организм начинает переносить многократно смертельные для здорового человека дозы. Возрастание толерантности, ее стабилизация («плато» толерантности) и снижение относят к осевым синдромам химической зависимости. В значительной степени на характере изменения толерантности основана классификация химической зависимости, в которой выделяются три стадии: I — рост, II — плато, III — снижение. Кроме того, отмечается и т. н. симптом перекрестной толерантности. Он наблюдается при сочетанием употреблении нескольких видов наркотических или психоактивных веществ. Симптом заключается в быстром росте толерантности к новым веществам, которые начал употреблять больной на фоне сформировавшейся зависимости.

Защитные реакции организма — это свидетельство передозировки. Примерами защитных реакций могут быть рвота при приеме алкоголя, зуд, тошнота, резь в глазах, слюнотечение при приеме опиатов. Исчезновение защитных реакций свидетельствует о переходе организма на новый уровень реагирования, поскольку высокие дозы токсическ ог о эффекта не вызывают и не требуют защиты.

Извращение эффекта действия наркотика наступает, когда сформировались предыдущие симптомы. Снотворные и транквилизаторы не дают седации, кодеин не подавляет кашля, опий не вызывает запоров. Снижается интенсивн ость эйф ории. Впоследствии эйфорический эффект действия наркотика меняется на тонизирущий. Это, как правило, совпадает со снижением толерантности.

Синдром психической зависимости включает патологическое влечение к наркотику и способность достигать состояния психического комфорта в интоксикации. Психическая зависимость возникает во всех случаях систематического употребления наркотиков и других психоактивных веществ, иногда и после однократного их приема; Можно сказать, что психическая зависимость является самым ранним и главным синдромом наркомании и в то же время самым длительным и тяжелым, который проявляется и в ремиссии.

Психопатологическая структура психической зависимости неоднородна и может быть представлена:

•    Обсессивными (навязчивыми) состояниями, характеризующимися борьбой мотивов и частичной критической самооценкой больным своего состояния;

•    Компульсивными и импульсивными состояниями с тотальной охваченностью, стремлением получить наркотик любой ценой, часто с элементами суженного сознания, без критической самооценки и учета ситуации;

•    Доминантными структурами сверхценного типа без борьбы мотивов, когда возможность реализации обычно обусловлена внешними ситуационными факторами.

Клинически психическая зависимость проявляется в постоянных мыслях о наркотике, повышении настроения в предвкушении его приема, подавленности — при отсутствии наркотика. Течение влечения волнообразно. Иногда оно имеет циклический характере Например, при кокаиновой наркомании имеет место массивный прием наркотика в течение нескольких дней, за которым следует период дезактуализации и даже непереносимости. После этого возникает следующий цикл наркотизации. Психический комфорт становится возможен только в интоксикации — наркотик становится необходим для нормального функционирования.

Г Патологическое влечение к наркотикам может возникнуть и на фоне латентно протекающих психических расстройств, чаще всего депрессивных, тревожных, ипохондрических в рамках пограничных и эндогенных заболеваний. Кроме того, прием наркотиков может способствовать облегчению контактов с окружающими, преодолению замкнутости и отгороженности у больных с шизоидными чертами.

Синдром физической зависимости включает компульсивное (непреодолимое) влечение к наркотику, способность достигать состояния физического комфорта в интоксикации и абстинентный синдром.

Степень компульсивного влечения сопоставима с чувством голода и жажды. От обсессивного влечения отличается еще и тем, что способно подчинять все состояние сознания, определяет поступки и мотивацию действий. Улучшение физического состояния возникает только после приема наркотика.

Следует учитывать, что физическая зависимость и абстинентный синдр ом развиваются в процессе злоупотр ебления не ка ж - дым наркотическим или психоактивным веществом. Например, кокаиновая и ЛСД наркомания ограничивается только появлением компульсивного влечения.

Абстинентный синдром формируется постепенно, в разные сроки при различных формах наркоманий. Он наиболее сильно выражен при опиатной наркомании («ломка»). Возникает через несколько часов (до суток) после последнего приема наркотика. Состоит из нескольких фаз, сменяющих друг друга во времени. Симптомы психические и соматоневрологические определяются формой наркотика.

Абстинентный синдром — это всегда показатель сформировавшейся физической зависимости. Это состояние характеризуется необходимостью в постоянном присутствии наркотика для относительно нормального функционирования организма. Приспособившийся к постоянной интоксикации организм дает сигнал об отсутствии препарата в виде компульсивного влечения. Если наркотик не поступает, организм пытается собственными ресурсами воспроизвести состояние, вызываемое приемом наркотика. Структуры и функции, на которые направлено действие нарко-

Тика, приводятся в состояние, близкое к состоянию наркотической интоксикации. Отсюда некоторая общность симптомов интоксикации и абстиненции. Однако отсутствие интоксикации ведет к патологической, избыточной компенсации: вместо тонизации сосудистой системы — гипертензия, вместо активации психики — тревога, депрессия. Таким образом, абстинентный синдром представляет собой дефектную саморегуляцию, попытку организма собственными силами восстановить нарушенный гомеостаз (Пятницкая. 1994).

Синдром последствий хронической наркотизации. Различные формы химической зависимости вызывают различные и достаточно специфические проявления этого синдрома. В течении любой формы наркомании присутствует прогрессирующее падение активности, энергетического потенциала, угасание влечений, потребностей как в биологическом, так и социальном смысле, снижение сопротивляемости к внешним воздействиям, прогрессирующее истощение.

Психические нарушения личности многообразны и зависят от наркотика. Развитие психического опустошения идет поэтапно: этап снижения личности, этап психопатизации, этап деменции. Степень выраженности органической психосимптоматики зависит от свойств и длительности приема наркотика. Психическая инвалидизация начинается с этапа снижения личности. Падает психическая активность, ограничиваются интересы и мотивации, упрощаются побуждения, уплощается эмоциональная сфера. Образно говоря, личность наркомана — это человек, лишенный внутреннего стержня, от которого осталась только внешняя оболочка.

Наркомания всегда сопровождается аффективными изменениями. По мере прогрессирования заболевания депрессия и тревога сменяются дисфорией. Различным формам наркомании свойственны психозы или на высоте опьянения, или в период абстиненции. Психозы при наркоманиях несут в себе все черты, свойственные экзогенно-органическим расстройствам: расстройства сознания в виде одной из форм его помрачения (делирий, онейроид и т. д.), галлюцинаторно-бредовая симптоматика. Характерна быстрая динамика клинических проявлений. На период психоза отмечается амнезия, степень которой коррелирует с глубиной помрачения сознания. Психозы обычно острые, но могут принимать и затяжное течение.

Соматоневрологические изменения многочисленны (Рис. 8.1). Наркоманы, как правило, истощены, имеются выраженные трофические расстройства. С длительностью заболевания связано формирование характерного «облика наркомана»: бледность, утрата тургора кожи, блеска глаз, ногтей, волос, их ломкость, кариозное разрушение зубов, похудание. Гнойные поражения присутствуют в местах введения наркотика. Из-за тромбофлебита поверхностных вен кожа над ними пигментирована (т. н. «дорожка»). Обязательно встречаются нарушения иммунитета. Часто нарушены функции желудочно-кишечного тракта. Особенно поражается печень (вследствие прямого действия наркотика и/или в результате сопутствующего инъекционного вирусного гепатита В и С). В последнее десятилетие у нас в стране все чаще у наркоманов диагностируется СПИД. Токсическое действие на нервную систему проявляется и в центральных, и в периферических отделах. Поражаются подкорковые узлы, гипоталамус, ретикулярная формация, мозжечок. При выпадении функций развиваются парезы и параличи преимущественно в дистальных отделах нижних конечностей.

Развитие наркомании представляет процесс неуклонного последовательного появления наркоманических синдромов и осложнений хронической интоксикации. И. Н. Пятницкая (1994) выделяет пять этапов развития наркомании: 1) Злоупотребление наркотиком, или наркотизм. Клиники наркомании нет. Основные признаки: эйфория при приеме, предпочтение определенного наркотика, регулярность приема, колебания настроения, угасание первоначального эффекта наркотика. 2) Продром болезни (короткий). Как отдельный этап выделяется не всеми наркологами. Характеризуется увеличением суточной толерантности, возможностью многократного в течение дня введения наркотика. 3) Первая стадия. Характеризуется появлением синдр омов измененной реактивности и психической зависимости: прием наркотика регулярен, защитные реакции слабеют, толерантность растет, появляется выраженная тяга к наркотику. 4) Вторая стадия. Полное ра з - витие больш ого нарк ома нического синдрома: синдром измененной реактивности (измененная форма потребления, максимальная толерантность, отсутствие защитных реакций, снижается эй-форический компонент в опьянении), психическая и ф изическа я зависимость, абстинентный сидром. 5) Третья стадия. Те Же син-

Дромы, что и во второй, только изменены из-за истощенности организма и сопутствующей патологии: падает толерантность, нет эйфории, наркотик выполняет тонизирующую функцию.

Спонтанные ремиссии при наркоманиях, как правило, не наблюдаются, а вызываются внешними причинами (госпитализация, арест, отсутствие наркотика). При лечении ремиссии выше года отмечаются у 10-50 % и зависят от формы наркомании, ее стадии, сроков и количества злоупотребления. Скорость и про-гредиентность заболевания зависит как от типа наркотика, так и от раннего начала и интенсивности злоупотребления.

Классификация наркоманий и токсикомании

Клинические формы наркоманий и токсикомании выделяют по психоактивному веществу, которым злоупотребляет больной. В современной классификации МКБ-10 (1994) отсутствует разница между наркоманиями и токсикоманиями. Более того, в классификации нет и самих терминов наркомания и токсикомания. Все варианты химической зависимости помещены в рубрику «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» (F1). Выделяют следующие подразделы:

F10 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя;

F11 Психические и" поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов;

F12 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления каннабиоидов;

F13 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления седативных и снотворных веществ;

F14 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления кокаина;

F15 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления других стимуляторов, включая кофеин;

F16 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления галлюциногенов;

F17 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака;

F18 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления летучих растворителей;

F19 Психическ ие и повед енче ские ра сстр ойства вследствие сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ.

Для ут очне ния кл ин ическ ого сост ояния мог ут исп ольз ов а ться 4-й и 5-й знаки кода: F1x.0 — острая интоксикация; F1x. l — употребление с вредными последствиями; Flx.2 — синдром зависимости; Flx.3 — состояние отмены; Flx.4 — состояние отмены с делирием; Flx.5 — психотическое расстройство; Flx.6 — амнестический синдром; Flx.7 — резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом и т. д.

Наркотическое опьянение в МКБ-10 соответствует рубрике острая интоксикация, психическая зависимость — синдрому зависимости, физическая зависимость с абстинентным синдромом укладывается в рубрику состояние отмены. Остальные рубрики используются для описания последствий хронической наркотизации.

В России учитывают классификационные построения МКБ-10, хотя в практической наркологии часто оперируют понятиями «наркомания» и «токсикомания», рассматривая различия между ними в большей степени с точки зрения существующего законодательства. Поэтому мы будем пользоваться как МКБ-10, так и традиционной отечественной классификацией. Так, достаточное распространение получила классификация токсикомании Э. А. Бабаяна (1988). Согласно этой классификации, выделяются следующие гр уппы токсиче ских веществ, вызывающих прист ра стие: 1) снотворные средства; 2) транквилизаторы; 3) стимуляторы (сиднокарб, сиднофен, алкалоиды кофеина); 4) аналгетики (анал-гин, фенацетин); 5) антипаркинсонические средства (циклодол, норакин); 6) антигистаминные средства (димедрол, пипольфен); 7) летучие ароматические соединения (растворители, пятновыводители, клеи, бензин и т. д).

Литература

1.   Бабаян Э. А. Наркомании и токсикомании // Руководство по психиатрии / Под ред. Г В. Морозова. М., 1988. Т. 2. С. 169-218.

2.   Вальдман А. В., Бабаян Э. А., Звартау Э. Э. Психо-фармакологи-ческие и медико-правовые аспекты токсикомании. — М.: Медицина, 1988. - 288 с.

3.  Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике: Пер. на рус. яз. / Под ред. Ю. Л. Нулера, С. Ю. Циркина. - СПб.: Адис, 1994. - 303 с.

4.  Наркомания: Метод, рекомендации по преодолению наркозависимости / Под. ред. А. Н. Гаранского. — М.: Лаборатория базовых знаний, 2000. - 384 с.               У

5.  Пятницкая И. Н. Наркомании: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1994. — 544 с.

6.  Рохлина М. Л. Наркомании и токсикомании // Руководство по психиатрии / Под ред. А. С. Тиганова. М.: Медицина, 1999. Т. 2. С. 339-428.

7. Шабанов П. Д. Руководство по наркологии. 2-е изд. — СПб.: Лань, 1999. - 352 с.

8. Шабанов П. Д., Штакельберг О. Ю. Наркомании: патопсихология, клиника, реабилитация. — СПб.: Лань, 2000. — 368 с.

 
















Читайте также:

News image

4 простых способа, чтобы начать день в настроении и счастливым

Марк Аврелий писал: Когда вы просыпаетесь, думайте о том, что у вас есть привилегия быть живым, дышать, думать, наслаждаться и любить. Этот философ был прав, но когда тревога в шесть ...

Читать дальше
News image

3 недооцененных овощя, которые вам понравятся

Вы принадлежите к женщинам, которые готовят  несколько блюд, или же  иногда экспериментируете и вводите новое блюдо или еду? Мы предлагаем три продукты, которые казалось, забыли но которые заслуживают того, ...

Читать дальше
News image

Как предотвратить себя от НАРУШЕНИЯ диеты

Если только один раз есть то, что вы не должны во время диеты, вам будет трудно противостоять искушению в следующий раз. Может быть, вы были в состоянии не есть сладости, ...

Читать дальше
News image

Интересные факты о потении и поте

Мы все потеем, некоторые меньше, некоторые больше. Кто то более это "чувствует", кто-то меньше. Узнайте о потении и ...

Читать дальше
News image

9 лучших советов для здоровья и счастья

Вам не нужно состояние и много денег, чтобы стать здоровее и счастливее. Попробуйте применить некоторые незначительные вещи, привнести несколько небольших изменений, и вы увидите ...

Читать дальше

Примечание: вся информация на medicinum.ru только для образовательных целей.

Для конкретных медицинских советов, диагнозов и лечения, проконсультируйтесь с вашим врачом.