gototopgototop

Опрос: Кто чем лечится?

Лечусь:
 




КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИИ

Справочник - Возрастная наркология

В данной главе описание наркоманий и токсикомании будет дано в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10. Кроме международных названий, будут приведены наиболее распространенные традиционные названия различных видов зависимости.

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов (опиатная наркомания, наркомания морфинового типа)

Опиаты относятся к группе наркотических анальгетиков. Они включают обширную группу фармакологических препаратов, пол уча емых из разных сортов снотворного мака, а также синт ети-ческим путем. К наркотикам опийной группы относятся следующие препараты: натуральные — опий-сырец, маковая соломка, подсохший млечный сок мака, чистые алколоиды опия (морфин, кодеин и др.), омнопон, кустарно приготовленные из мака препараты (ханка, кокнар); синтетические дериваты опия (метадон, промедол и др.); полусинтетические, получаемые путем химического видоизменения молекулы морфина (героин).

Опий известен человечеству с глубокой древности. Еще античные врачи времен Гиппократа использовали препараты опия для лечения меланхолии и успокоения болей. Возникновение и ра спространение опийной наркомании относится к более позднему периоду истории. Ее связывают с введением в медицинскую практику подкожных инъекций и шприца Праваца. В 70-е годы XIX века опийная наркомания была впервые описана как заболевание. В это же время на основе морфина был синтезирован героин, который применялся в качестве лечебного средства вплоть до начала XX века, когда стало известно, что его наркотическое действие во много раз превышает действие морфина.

В РФ опиатная наркомания является самой распространенной и по последним данным составляет до 90% всех наркоманий. В последние годы отмечается ее неуклонный рост, особенно в молодежной среде. С середины 90-х годов в структуре опийной наркомании на первое место вышел героин — препарат, вызывающий наиболее тяжел ую ф орму наркомании. Препараты опия используются путем курения, вдыхания (интраназально), их принимают внутрь, но чаще всего вводят внутривенно.

Внутривенное введение терапевтической дозы морфина (10 мг) здор овом у чел овек у в ызывает сост ояние опьяне ния, кот ор ое проходит через несколько фаз. Первая фаза (на сленге наркоманов — «приход») наступает через 10-30 секунд после инъекции. Появляется приятный зуд кончика носа, подбородка, лба, чувство тепла в области поясницы и живота, поднимающееся вверх. Приятные кожны е ощущения. Сознание сосредоточено на телесных ощущениях «прихода». Длится до 5-ти минут. Первая фаза отмечается только при внутривенном применении наркотика. Вторая фаза — «кайф, таска, волокуша, нирвана» — благодушная истома, восторг, ленивое удовольствие, тихий покой. Появляются приятные грезоподобные фантазии, визуализация представлений. Внешние раздражители воспринимаются искаженно. При употреблении кодеина первая фаза переходит в состояние двигательного и психического возбуждения. Продолжительность 3-4 часа. Третья фаза — поверхностный сон в течение 2-3 часов. Четвертая фаза — последействие. Характерно плохое самочувствие, головные боли, бессонница, иногда тревога, тошнота, мелкий тремор рук, языка, век.

Диагностика опийного опьянения не представляет трудности. Очень ха ра кт ер но суж ение зрачка («симптом б ула вочн ой голов - ки»), Кожа и слизистые бледные, сухие; отмечается гипотензия, брадикардия, повышение сухожильных рефлексов. При передозировке отмечается сноподобное состояние, которое переходит в кому. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

Развитие наркомании. Однократное применение наркотика не вызывает зависимости. Зависимость появляется после 3-5 инъекций или интраназального употребления героина, 10-15 инъекций морфина, 30 приемов кодеина. В среднем этап эпизодического введения препарата продолжается 2-3 месяца. Если прием наркотика с самого начала становится регулярным, то период нарко-тизма сокращается до 1-2 недель.

Отличительным признаком опиатной зависимости является то, что она возникает даже при использовании малых доз препаратов, которые применяются в ряде случаев для терапевтических целей.

Первая стадия. Регулярность наркотизации — начало первой стадии заболевания. Сон поверхностный, аппетит подавлен, уменьшается количество мочи, запоры. Постепенно растут дозы. Отсутствие наркотика проявляется через 1-2 суток в основном в форме психических расстройств. Продолжительность первой стадии при инъекционном приеме от 2 до 4-х месяцев, при приеме кодеина — до полугода, при употреблении внутрь маковой соломки — до нескольких лет.

Вторая стадия. Резко выросла толерантность (в 100-300 раз). Изменяется физиологическое действие наркотика — исчезают запоры, при простудах появляется кашель, восстанавливается сон, сохраняется сужение зрачка. Поведение становится вялым, пассивным. Появляются признаки физической зависимости.

Формирование абстинентного синдрома («ломки») может произойти через 1-2 месяца регулярного употребления наркотиков. Абстинентный синдром имеет фазное течение: 1) Начальные проявления возникают через 8-12 часов после последнего приема. Выражены признаки психической зависимости и соматовеге-тативные реакции («кумар»): расширение зрачков, зевота, слезотечение, насморк с чиханием, гусиная кожа, бессонница, снижается аппетит. 2.) Озноб, сменяющийся жаром, потливость и слабость. Неудобство в мышцах спины, ног, шеи. Боль в межчелюстных суставах и жевательных мышцах. Усиленные симптомы первой фазы. Симптомы наиболее выражены через сутки — 36 часов после отмены. 3) К концу вторых суток появляются мышечные боли, присоединяются судороги периферических мышц. «Ломка» оправдывает свое название. Больные не могут найти себе место. говорят, что их «крутит», «сводит», «выламывает суставы» и т. д. Перемена положения тела на короткое время приносит некоторое улучшение, поэтому больные постоянно меняют позу: ложатся, садятся, приседают, поднимают вверх ноги, катаются по иолу и т. д. Они напряжены, раздражительны, злобны. Могут быть проявления агрессии; часты и аутоагрессивные действия — больные наносят себе порезы в области предплечий, при виде крови напряжение как бы спадает. Возможны          и          истинные          суицидные          попытки.

Настроение снижено, влечение к наркотику компульсивное. Максимум выраженности отмечается к концу 2-х — началу 3-х суток. 4) К проявлениям третьей фазы присоединяются диспептические явления: боли в животе, затем рвота и понос до 10-15 раз в сутки. Максим альное пр оявлен ие на третьи сутки. Продолжительн ость абстинентного синдрома без лечения составляет 5-10 дней. После прохождения абстинентного синдрома у больного падает толерантность к наркотику («омоложение»). Именно поэтому многие наркоманы соглашаются на «лечение» только для того, «чтобы сбить дозу» и тратить на наркотики меньше денег.

После исчезновения острых явлений абстиненции в течение 1 — 1.5 месяцев наблюдаются остаточные явления, которые получили название постабстинентного синдрома (Иванец, Винникова, 1999). Волнообразно возникает непреодолимое влечение к наркотику. Отмечается сниженное настроение, вялость, нарушения сна, ч увств о п сихич е ск ого ди ск омфорта, мог ут бы ть с уиц идные тен - денции. В ряде случаев больные становятся злобными, раздражительными, отказываются от лечения. На 3-4-й неделе абстиненции может возникнуть т. н. «сухая ломка» — соматические и вегетативные симптомы, имитирующие картины абстинентного синдрома на период обрыва приема наркотиков. В период постабстинентного синдрома часто возникают спонтанные рецидивы заболевания.

Продолжительность второй стадии зависит от наркогенности вводимого наркотика, его доз и методов введения. В среднем она продолжается 5-10 лет.

Третья стадия. Большинство наркоманов до этой стадии не дож ив ает. В тр етье й ста ди и выражен не т ольк о б ольш ой на рко - манический синдром, но и последствия хронической интоксикации. На первом плане — физическая зависимость. Толерантность падает до 1/3 прежней дозы. Действие наркотика исключительно стим улир ующее, эйфор ии уж е практич ески нет. Треб уется доза, составляющая 1/8-1/10 постоянной дозы, чтобы достичь физического комфорта. Вне интоксикации может отсутствовать способное п. передвигаться. Абстинентный синдром менее резко выражен, однако наступает скорее, и его продолжительность достигает 5 -6 недель.

Больные именно третьей стадии обращаются за медицинской помощью, поскольку не могут достать необходимого количества наркотика и страдают от длительных проявлений абстинентного синдрома. Иногда они стараются самостоятельно отказаться от наркотика, пытаясь заменить его алкоголем, транквилизаторами, барбитуратами, однако это, как правило, не приводит к успеху. Иногда отм ечается тра нсформация одной нарк ома нии в другую либо формирование полинаркомании.

Характерны изменения психики при опийной наркомании. Крайне сужен круг интересов,— больных волнует только то, что связано с наркотиком. Отмечается эмоциональное огрубление, черствость, патологическая лживость, снижение, а потом и утрата морально-этических норм. Наркоманы легко совершают преступления, не раскаиваясь в них. Очень характерна речь наркомана. Она изобилует жаргонными словами. Вместе с тем выраженных психотических расстройств и деменции не отмечается. Смерть обычно наступает от передозировки наркотика, реже от сопутствующих заболеваний (заболевания печени, СПИД). Продолжительность жизни опийного наркомана в настоящее время редко превышает 30-летний рубеж.

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления каннабиоидов (наркомания, вызванная препаратами конопли)

Наркомания вследствие злоупотребления коноплей (каннабис) относится к наиболее распространенным в мире. Наркотик, приготовленный из стеблей и листьев конопли с небольшим добавлением цветков, называется марихуана («травка», «сено» — на языке наркоманов). Смолистое вещество, собранное из верхушек травы каннабиса, называется гашиш (анаша, банг, план, «дурь»). В растениях содержатся различные ароматические альдегиды каннабиола (главным образом — тетрагидроканнабиолы), которые обладают наркотическим действием.

Наркотические свойства конопли были известны с древнейших времен. По браминской легенде (Древняя Индия), несколько волосков с головы высшего божества Виш ну упали в белую пену и были унесены потоком в чудесную долину, где превратились в диковинное растение, обладающее даром вызывать смех даже у самого печального человека в мире. Так родился гашиш. В мусульманских странах Востока, где запрещено потребление спиртных напитков, он стал как бы заменителем алкоголя. Научные исследования препаратов конопли начались с XIX века. В конце столетия это привело к отказу от их применения в медицине. Наибольший рост массового злоупотребления препаратами конопли среди молодежи Европы и США падает на начало 60-х годов в связи с ростом популярности движения хиппи. Пик эпидемии приходится на конец 70-х годов, после чего отмечается некоторый спад. С начала 90-х годов вновь отмечается подъ ем употребления марихуаны среди молодежи.

В России конопля является часто употребляемым наркотиком. В 80-е годы в бывшем СССР этот вид наркомании занимал 2-е место после опийной, что составляло 20-30% от общего числа наркоманий (Бабаян, 1988). По данным выборочных социологических обследований, проведенных в РФ и других странах СНГ, доля пр епаратов конопли среди всех употребляемых наркотиков к середине 90-х годов составила 62,5%. Наибольшего внимания заслуживает факт, что приобщение к наркотикам в 62% случаев начинается с препаратов конопли (цит. по Рохлина, 1999). Гашиш и марихуану обычно курят в чистом виде или в смеси с табаком, иногда жуют и глотают в виде пилюль или принимают с пищей. При курении эффект каннабиоидов наступает быстрее.

Наркотический эффект зависит не только от дозы, но и от окружающей обстановки, ожиданий потребителя, его личностных характеристик. Первое в жизни курение гашиша может не вызвать никаких ощущений даже при наличии соответствующей установки. Эйфория, как правило, наступает лишь после 2-3-го раза. Более того, первые пробы могут сопровождаться неприятными ощущениями: сухостью во рту и носоглотке, стеснением в груди, затруднением дыхания. Возможны тахикардия, головокружения, тошнота и рвота. Однако это не мешает лицам, в первую очередь подросткам, повторять наркотизацию. Вместе с тем бывают случаи, когда эйфория наступает с первой пробы наркотика.

Действие начинается с чувства жажды и голода, сухости во рту. Появляется ощущение тепла. Возникает эйфория с многоречивостью, ускорением темпа мышления, бурным потоком ассоциаций. Усиливается моторная активность. Любые действия и слова окружающих вызывают дурашливый неудержимый смех. Суживается контакт с окружающими. Возникают иллюзии, звуки приобретают особый резонанс. Аффект неустойчив — могут возникать приступы тревоги, страха. Затем происходит спад возбуждения. Длительность интокси кации зависит от дозы и продолжается от

30 минут до нескольких часов. По выходе из опьянения резко повышен а ппети т (вплоть д о состоян ия булимии — волчьего голода). Сознание ясное, присутствует апатия, вялость, которая переходит в сон.

При передозировке — зрачки расширены, лицо гиперемирова-но. Отмечаются выраженная тахикардия, повышение АД, координация движений нарушена. Больной находится в оглушении, которое через коллапс может перейти в сопор и кому. Психически отмечаются признаки острого психоза с возбуждением, галлюцинациями, отрывочным бредом, колебаниями аффекта.

В течение первого года эпизодического (1-2 раза в неделю) употребления гашиша не развивается привыкания и пристрастия к наркотику. При увеличении же употребления в течение года развивается Первая стадия. Появляется систематическая форма потребления, рост толерантности, изменяется действие наркотика — нет гиперемии, тахикардии, тревоги. Влечение к наркотику обсессивное. Возможно совместное применение с алкоголем. Длительность первой стадии составляет 2-5 лет.

Во Второй стадии Появляется синдром физической зависимости, который выражен намного слабее, чем при употреблении опиатов. Формирование второй стадии происходит через 3-5 лет систематического употребления гашиша. Снижается эйфоризиру-ющее действие наркотика, преобладает тонизирующее. Часто снижение эйфории во время опьянения толкает больного на уп отре бл ен ие б олее сильного на ркотика. Толерантн ост ь к на рко-тик у возраста ет. Его перестают употреблять вместе с алкоголем, курят без прим еси табака, в одиночк у, употребляя теплое пить е для усиления эффекта. Стимулирующее действие наркотика представляет единственно возможное оптимальное состояние, приносящее психический комфорт. Вне интоксикации гашишист расслаблен, несобран, нетрудоспособен.

Абстинентный синдром развивается медленно — спустя 2-3 года систематического курения. Характеризуется раздражительностью, нетерпеливостью, снижением настроения, потерей аппетита, бессонницей, похуданием, ознобом и тремором. Эти симптомы могут начать проявляться через несколько часов после отмены наркотика. Затем возникают жалобы сенестопатического характера. Появляется тяжесть и чувство сдавления в груди, в висках. На коже и под кожей возникает ощущение жжения, неприятного покалывания, дерганья. Максимальное проявление абстиненции — 3-7 суток, продолжительность — от 3-5-ти дней до нескольких недель. Могут возникать психотические состояния в виде сумеречного или делириозного состояния сознания.

Описана и Третья стадия, Которая развивается через 9-10 лет постоянной наркотизации (Пятницкая, 1994). Падает толерантность, наркотик оказывает только тонизирующее действие. Абстиненция носит затяжной характер. Часты психозы с шизоф-реноподобной галлюцинаторно-бредовой симптоматикой как на высоте интоксикации, так и в абстиненции; изменения в нравственной, интеллектуальной, волевой и аффективных сферах. У больных развивается «амотивационный синдром» (по терминологии зарубежных исследователей). Больные становятся вялыми, пассивными, замкнутыми, угрюмыми, внимание их неустойчиво, а память снижена.

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления седативных и снотворных веществ

Зависимость при злоупотреблении снотворными средствами Может быть вызвана снотворными, относящимися как к группе производных барбитуровой кислоты (веронал, бапбамил, этами-нал натрия, фенобарбитал), некоторые из которых отнесены к наркотикам (барбамил,- этаминал натрия), так и снотворными средствами других групп (например, нитразепам, реладорм, окси-бутират натрия и др.). В случае злоупотребления барбитуратами, внесенными в список наркотиков, говорят о барбитуровой наркомании, в остальных случаях можно говорить о токсикомании. По периоду жизни (периоду полураспада) в организме снотворные и седативные средства бывают короткоживущие (период полураспада от 2-х до 8-10 часов) и длительно живущие (период полураспада свыше 10 часов). Наибольшую зависимость дают сильнодействующие вещества с коротким периодом полураспада.

Причины развития наркомании (токсикомании) могут быть как медицинскими (врач неправильно выписывает снотворные больному), так и немедицинскими, когда начинают принимать снотворны е с целью вызывания эйфории. В первом сл учае заболевание формируется медленно. Во втором стремительно, как при тяжелых наркоманиях.

В качестве снотворных средств производные барбитуровой кислоты стали использоваться с начала XX века (веронал). Затем их арсенал и сферы применения стали расширяться. Были созданы препараты для внутривенного применения. С 40-х годов барбитураты все чаще стали использоваться для совершения суицидов, а уже с 50-х появляются регулярные публикации о возможности формирования привыкания и пристрастия к этим веществам. Пример с барбитуратами наглядно демонстрирует, как лекарственные средства могут длительно и бесконтрольно назначаться, прежде чем станет очевидна проблема зависимости от них.

Во второй половине XX века в медицинской практике появился новый класс веществ — транквилизаторы, оказывающие успокаива-ющи е, пр отив отр ев ож ное д ействие. В на стояще е вр емя транквилиза - торы являют ся самым и часто выписываемыми лекарств енным и ср ед - ствами в мире. С этим, в частности, связан риск злоупотребления этими препаратами.

Барбитуровая токсикомания, или наркомания (по классификации ВОЗ), является одной из наиболее тяжелых. Она имеет много общих особенностей со злоупотреблением алкоголем. И алкоголь, и барбитураты обладают некоторым стимулирующим действием, но их седативный эффект более выражен.

Опьянение наступает от двойной-тройной терапевтической дозы и имеет фазность течения: 1) Возникает сразу «на игле» — мгновенное оглушение, в глазах темнеет, окружающее не воспринимается. Длительность первой фазы несколько секунд. 2) Беспричинное веселье, двигательное возбуждение. Восприятие окружающего искажено. Длительность 2-3 часа. 3) Глубокий тяжелый сон продолжительностью 3-4 часа. 4) При пробуждении — вялость, разбитость, астения. Могут быть неврологические симптомы, головная боль, жажда, аппетит отсутствует.

Из-за относительно небольшой разницы между дозами препарата, оказывающими терапевтическое и токсическое действие, часто отмечаются передозировки, которые нередко заканчиваются летально из-за остановки дыхания.

Становление заболевания происходит за 3-4 месяца регулярного приема барбитуратов. Как и для любой наркомании, при злоупотреблении барбитуратами отмечается стадийность течения заболевания. Абстинентный синдром (2-я стадия наркомании), как правило, тяжелый и является наиболее характерной чертой наркомании (токсикомании) данного типа. Он развивается в течение первых 24 часов после отмены препарата, достигает пика своей выраженности через 2-3 дня, затем симптоматика медленно ослабевает. Симптомы, характерные для барбитуровой абстиненции, — тревога, непроизвольные мышечные подергивания, тремор, прогрессирующая слабость, головокружение, искажение зрительного в оспри ятия, тошнота, рвота, бессонница, потеря веса, повышение АД в сочетании с резким падением давления при вставании. Часто возникают развернутые судорожные припадки. В абстиненции отмечаются делирии, по клинической картине сходные с алкогольными. Причем припадки обычно развиваются в первый-второй день абстинентного синдрома, а психоз возникает позже. При тяжелой зависимости абстинентный синдром может стать угрожающим для жизни.

При длительном злоупотреблении снотворными очень быстро формируется психопатоподобный дефект, напоминающий органический. Появляется утомляемость, истощаемость внимания, невозможность интенсивной умственной деятельности. Падает работоспособность: больные работают только после приема достаточной дозы препарата, которая оказывает стимулирующее действие.

В последующем довольно быстро из-за токсической энцефалопатии наступает деградация, проявляющаяся в замедлении мыслительных пр оцессов и реч и, выраженном интеллектуально-мнестич еским сниже нии. Больные некри тичны к сво ему состоянию и заболеванию в целом. У них отсутствуют какие-либо нравственно-этические нормы поведения. Они грязны и неряшливы. Состояние вялости и апатии часто сменяется грубыми дисфори-ческими реакциями со злобностью, агрессией.

Токсикомании вследствие злоупотребления транквилизаторами (как и снотворными) встречаются довольно часто в развитых странах. Более склонны к использованию транквилизаторов женщины. Чаще всего используются транквилизаторы бензодиазепи-нового ряда (бензодиазепины), но возможно возникновение зависимости и от транквилизаторов других химических групп (мепро-бамат, триоксазин и др.). Причины токсикомании могут быть как медицинскими (зависимость возни кает в течение 1-2 лет), так и немедицинскими (зависимость формируется через 1-1,5 месяца).

Зависимость чаще наступает от сильных транквилизаторов короткого действия (ксанакс, иммован, лоразепам и др.). В РФ

Из-за большей доступности зависимость чаще возникает и от низкоактивных транквилизаторов длительного действия (нозепам, радедорм, элениум, диазепам, феназепам). Характерными для привыкания к бензодиазепинам являются нарушения ритма бодрствования — сон с ночными пробуждениями и невозможностью заснуть без приема очередной дозы препарата.

Эйфорический эффект возникает от дозы, в 5-10 раз превышающей терапевтическую. Клиника похожа на барбитуровое опьянение, но частично зависит от принимаемого препарата. Так, радедорм вызывает опьянение, похожее на алкогольное, с выраженной заторможенностью, сонливостью. Феназепам вызывает расторм ожен н ость, немот ив ор ова нн ую дв иг а тельную актив ность. Диазепам (реланиум, седуксен) вызывает эйфорию, особенно при внутривенном применении. Для усиления эффеккта больные часто комбинируют препараты из этой группы. Внешне пациенты в интоксикации похожи на лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. У них нарушена координация, шаткая походка. Они оживлены и многоречивы. Речь дизартрична, иногда с персеверациями. Отмечается бледность кожных покровов, зрачки расширены. Язык обложен плотным белым налетом. Мышечный тонус ослаблен. Опьянение чаще заканчивается сном или сменяется состоянием вялости, апатии. При передозировке развивается угнетение сознания, переходящее в кому.

Через 3—4 недели после начала систематического приема бен-зодиазепинов прежние дозы уже не вызывают эйфории. Количество принимаемого вещества увеличивается, растет толерантность. Для токсикомании также характерна стадийность развития. Клиническая картина токсикомании, обусловленных приемом транквилизаторов, напоминает таковую при злоупотреблении барбитуратами. Течение бензодиазепиновой токсикомании менее злокачественное, чем барбитуровой, возможны спонтанные ремиссии.

Абстинентный синдром возникает к концу первых суток лишения транквилизаторов и характеризуется психическими и со-матовегетативными расстройствами. К первым относятся тревога и подавленное настроение, раздражительность с периодами дисфории, расстройства сна, повышенная утомляемость. Сомато-вегетативные проявления включают повышенную потливость, тахикардию, снижение АД, расширение зрачков, головокружение,

Головную боль. Отмечается тошнота, рвота, анорексия. Могут быть судороги отдельных мышечных групп, непроизвольные движения. Как и при отмене барбитуратов, могут наблюдаться судорожные припадки. Иногда в абстиненции отмечаются острые психозы, чаще развивающиеся по типу делирия.

При длительном злоупотреблении транквилизаторами, как и при злоупотреблении снотворными, формируется своеобразный дефект личности, напоминающий органический. У больных отмечаются интеллектуально-мнестические нарушения, снижаются нравственные и этические нормы поведения. Больные становятся непригодными к работе, связанной как с интеллектуальной, так и с физической нагрузкой.

Токсикомании, вызванные ненаркотическими аналгетиками и антигистаминными средствами. Это сборная группа токсикомании, вызванная злоупотреблением широко применяющимися в медицине препаратами. Для получения эйфории и дальнейшего развития зависимости используется побочный эффект этой группы средств — седативное действие. Поэтому злоупотребление аналгетиками и антигистаминными (антиаллергическими) средствами имеет сходство с токсикоманией, вызванной снотворными средствами. Эти варианты токсикомании нашли распространение преим уществ енно в подр остк овой среде из-за дешевизны и доступности (многие отпускают ся б ез рецепта ) аналгетиков и анти-гистаминных средств.

Из аналгетиков чаще используются аналгин, амидопирин и фенацетин, обладающий из них наибольшей токсичностью (Дунаевский, Стяжкин, 1991). После приема 10-кратной дозы развивается опьянение, характеризующееся эйфорией с дурашливостью, повышенной двигательной активностью, многословием. Психические последствия интоксикации выражаются в аффективной лабильности, капризности, колебаниях настроения в зависимости от приема лекарств от дурашливой веселости до угрюмо-мрачного настроения. Состояния абстиненции протекают с тяжелыми соматическими и психическими расстройствами: тревога, расстройства сна, гиперестезия, головные боли, чередование поносов и запоров. У ряда больных могут развиться судор ожные припадки.

В течение ряда лет формируются те же изменения личности в сторону душевной опустошенности, эгоцентризма, склонности

К асоциальному поведению, что и при других токсикоманиях. В последующем становятся очевидными проявления энцефалопатии — интеллектуально-мнестическая деградация.

Систематический прием аналгетиков может вызвать и целый ряд соматических осложнений. К наиболее частым из них относят токсическую анемию, нефрит, фенацетиновую циррозную почку. Из неврологических осложнений отмечают тремор, атак-сическую походку, нарушение артикуляции речи. Больные не выносят шума, раздражительны, жалуются на головные боли, склонны к коллапсам, эпилептиформным припадкам. Смерть может наступить из-за развившейся почечной недостаточности.

Течение токсикомании неблагоприятное, особенно когда она сочетается со злоупотр еблением снотворными, транквилизатора - ми, противогистаминными препаратами, что встречается достаточно часто. В этих случаях, как при всех полинаркоманиях, быстро нарастают необратимые изменения как в психической, так и в соматической сфере.

Из антигистаминных чаще всего используются препараты первог о п ок оле ния: димедр ол и пип ольфен, п оск ольк у обл а да ют наиболее выраженным седативным эффектом среди препаратов этой группы. Современные антигистаминные препараты (например, кларитин) не обладают седативным действием и зависимости не вызывают. Клиническая картина опьянения аналогична таковой при злоупотреблении транквилизаторами. Антигистаминные препараты (особенно пипольфен) могут вызвать делирий как на высоте интоксикации, так и в абстиненции. Последствия злоупотребления антигистаминными препаратами более тяжелые, чем при токсикомании, вызванной транквилизаторами. При длительном злоупотреблении формируется деменция в форме психоорганического синдрома.

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления кокаина (кокаиновая наркомания)

Кокаин является алкалоидом, получаемым из листьев коки — растения, произрастающего в Латинской Америке. По своему психотропному эффекту относится к сильным стимуляторам ЦНС, что определяет его наркогенность. Употребляются кокаина гидрохлорид (интраназально и внутривенно) и кокаин-основание (крэк) при курении.

История употребления кокаина восходит к древним инкам, которые хоронили тела умерших с листьями коки, считая это необходимостью в загробной жизни. Туземные племена с глубокой древности использовали листья коки для жевания, чтобы снять усталость. В середине XIX века алкалоид кокаин был выделен из листьев коки и получил широкое распространение в медицине в качестве местного анестезирующего средства. В 1884 году 3. Фрейд опубликовал работу, где описывал стимулирующее действие кокаина на ЦНС и свой опыт применения его у больных неврозами* *. Эпидемия злоупотребления кокаином началась во время первой мировой войны среди офицерства воюющих армий, а затем перекинулась в тыл. В определенных кругах кокаин стал использоваться как средство отдыха и проведения досуга. Этому в немалой степени способствовали простота употребления («нюхание») и отсутствие тяжелой абстиненции по сравнению с морфином. В подростковой среде в России злоупотребление кокаином было распространено после гражданской войны среди беспризорников. С 30-х годов потребление кокаина в мире резко пошло на убыль, что отчасти было связано с ростом злоупотребления синтетическими стимуляторами амфетаминового ряда. Последняя волна кокаиновой наркомании возникла с конца 70-х годов и достигла апогея к середине 80-х, особенно в странах Северной и Южной Америки в связи с распространением более дешевого алколоидного кокаина (крэка). В настоящее время в РФ из-за высокой дороговизны кокаин пока оста - ется «наркотиком богатых».

Скорость и интенсивность кокаинового опьянения зависят от способа введения. Внутривенное введение и гидрохлорида, и алкалоида кокаина (крэка) оказывает стремительное действие — «раш» (от англ. rush — бросок). Уже на «кончике иглы» развиваются эйфория, чувство телесного и душевного блаженства, необыкновенного комфорта, любви ко всем людям. Тем не менее внутривенные инъекции кокаина не получили широкого распространения из-за очень короткого времени действия препарата.

Чаще используется внутривенное применение кокаина в комбинации с гер оином. Кур ение крэка та кже оказывает быстрое действие, т. к. всасывание происходит в легких и он быстро попадает в кровь и ткани мозга. Интраназальное введение, при котором порошок кокаина гидрохлорида закладывается в ноздри, начинает действовать медленнее — через 5-10 минут. Использование кока-пасты (промежуточного продукта при обработке листьев коки), как и жевание листьев, распространено, главным образом, среди коренных жителей Центральной и Латинской Америки, оно вызывает более замедленный и слабый эффект.

Типичное кокаиновое опьянение можно охарактеризовать как маниакальноподобное состояние с эйфорией, повышенной активностью, самоуверенностью. Кокаин вызывает усиление процессов мышления, повышение сосредоточенности, обострение слуха и зрения, ощущение повышенной физической силы и богатства мыслей, творческих способностей. Характерным является и усиление сексуальности. Отмечается также прекрасное самочувствие, легкость во всем теле. По прошествии примерно 30 минут эти ощущения постепенно исчезают (при внутривенном введении и курении крэка — еще быстрее).

При передозировке появляются тревога, страх, может возникнуть острый транзиторный психоз с помрачением сознания по типу делирия или без него. Отмечаются бред преследования, слуховые, зрительные и тактильные галлюцинации, которые особенно характерны. Появляется ощущение, что по телу ползают насекомые, их ищут, пытаются давить, расчесывают кожу. Соматические и неврологические симптомы при передозировке весьма серьезны: появляются сердечные аритмии, боли за грудиной напоминают приступы стенокардии. Описаны обмороки, судорожные припадки. Смерть может наступить вследствие остановки сердца или угнетения дыхательного центра.

Для злоупотребления кокаином характерен циклический ритм приема наркотика: постоянный прием наркотика в течение 2-3 дней днем и ночью, суточная доза возрастает в 5-6 раз, разовая доза при этом не меняется. Период непрерывной наркотизации сменяется психофизическим истощением с дифорией. Появляется отвращение к наркотику. Затем следует глубокий сон продолжительностью до 1-2 суток, после чего больные приходят в себя. Психическая зависимость толкает к очередному «циклу».

Таким образом, для кокаиновой интоксикации типичным является наличие двух противоположных состояний — эйфории и дисфории. В период «кокаинового цикла» эйфория переходит в дисфорию, которая вновь сменяется эйфорией после очередной дозы, и т. д. Это продолжается до тех пор, пока развивающаяся толерантность не препятствует возникновению эйфории и не наступает стойкий депре ссивно-д исф орический статус. Именно он сменяется сонливостью и сном.

Пристрастие появляется обычно в течение года-двух с момента первого приема препарата. По данным NIDA (США), только 10-15% попробовавших кокаин становятся наркоманами. Основные причины отказа от приема: дороговизна, малая доступность, беспокойство после приема и страх потерять самоконтроль.

Кокаин не вызывает типичной физической зависимости. Но по мере развития наркомании появляется своеобразный синдром отмены, который носит трехфазный характер. О его появлении можно говорить, если период постинтоксикационной дисфории длится более 24 часов.

В первые три дня абстиненция проявляется, главным образом, симптомами тяжелой дисфории с подавленностью, бессонницей, раздражительностью, обсессивным влечением к кокаину. Затем на первый план выходят депрессия, апатия, сонливость, в сочетании с повышенным аппетитом. После этого наступает период «Спокойствия» (1-5 суток) — тяга падает, нормализуется сон и аппетит. В третьей фазе вновь следует период дисфории, депрессии, тревоги, раздражительности, возникает компульсивное влечение к наркотику, которое является причиной рецидива. Если влечение не реализуется, то период кокаиновой дисфорической депрессии со снижен ием способности получать удовол ьствие от окружающего, т. е. ангедонией, может продолжаться до 2 месяцев. Больные ощущают неполноценность собственного существования, безысходность, опустошение. При этом постоянно возникают мысли о кокаине. Все это свидетельствует о том, что психическая зависимость при кокаиновой наркомании имеет психопатологическую основу в виде стойкой депрессии.

При кокаиновой наркомании довольно часто возникают и соматические осложнения. Чаще встречаются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, аритмии, миокардиты, гипертоническая болезнь и инсульт. При злоупотреблении развивается стойкая сексуальная дисфункция.

Достаточно характерны внешние признаки злоупотребления кокаином (Керфут и др., 1998). К ним относятся: перфорированная носовая перегородка (при интраназальном употреблении наркотика), кокаиновые «следы» (оранжево-розовые кровоподтеки в местах инъекций, которые потом становятся желтыми и голубыми), крэковый кератит (из-за анестезии роговицы глаза, что может привести к ее повреждению или кератиту с изъязвлением и инфекцией), «крэковый палец» (из-за многократного контакта большого пальца с зажигалкой), «крэковая рука» (из-за контакта с горячей трубкой, в которой курят крэк).

Американские исследователи предложили схему, в которой развитие кокаиновой наркомании разделено на 4 этапа: этап социального употребления наркотика; этап проблемного употре б-ления; этап критического употребления; этап хронического употребления (цит. по Рохлина, 1999).

Этап социального употребления наркотика включает первое знакомство с кокаином и использование его как средства стим у-ляции в период соотв етств ующ их социальных событий или для 'повышения сексуальных возможностей. Этап проблемного употребления обычно совпадает с началом самостоятельного приобретения кокаина и включает в себя эпизоды продолжительного использования кокаина в течение суток, .утреннее сожаление по поводу финансовых трат, опоздания и прогулы, покупку кокаина во все возрастающих количествах, начало участия в торговле кокаином, утрату других интересов, прежних волевых установок. Критический этап характеризуется тем, что наркоман продолжает употреблять кокаин до тех пор, пока не кончаются запасы, употребляет наркотик в одиночестве, манкирует своими социальными обязанностями, меняет круг общения, не выполняет обещаний и принятых решений. У него возникают периоды неадекватного поведения, отдельные параноидные идеи. Хронический этап включает в себя поиски добавочного количества кокаина после того, как кончается купленная доза. Кокаиновые циклы приобретают длительный характер; бывают передозировки. Попытки самостоятельно прекратить злоупотребления заканчиваются неудачей. Возникают стойкие сексуальные проблемы, поте-

Ря работы, семьи и друзей. Происходят серьезные психические нарушения — хроническая депрессия с чувством вины и суицидными мыслями, стойкие бредовые идеи, галлюцинации, признаки моральной деградации; часто поведение бывает эксцентричным.

При кокаиновой наркомании возможны достаточно стойкие ремиссии. Но даже если ремиссия продолжается несколько месяцев, в этот период наблюдаются рецидивы влечения к наркотику, сопровождающиеся депрессивными и дисфорическими переживаниями. Влечение может проявляться и без этих симптомов в виде своего рода воспоминания о вызываемой кокаином эйфории. Эпизоды выраженной тяги к наркотику могут встречаться спустя годы после последнего употребления. Они могут быть ситуационно обусловлены, а также спровоцированы употреблением других стимуляторов или алкоголя.

Итак, главное, что характеризует кокаиновую наркоманию, — это достаточно быстрое развитие стойкой психической зависимости, которая определяет «поисковое»-поведение, направленное на добывание наркотика. Кроме того, это быстрое нарастание физического истощения, острые психотические эпизоды и высокая социальная опасность.

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления других стимуляторов, включая кофеин

Психостимуляторы — это психотропные средства, оказывающие стимулирующее действие на ЦНС. Прием психостимуляторов устраняет чувство усталости, вызывает прилив сил и бодрости, стремление к деятельности, уверенность в собственных способностях. К группе психостимуляторов, обладающих наркоген-ностью, относятся кокаин (см. выше), амфетамин и его производные, эфедрин и его производные, в т. ч. эфедринсодержащие смеси, катин и кофеин.

НАркомания амфетаминового типа. Злоупотребление амфетаминами в РФ в настоящее время распространено больше, чем кокаином, и занимает 2-3 % в числе наркоманий. Амфетамины вводятся внутривенно или принимаются внутрь. В США, кроме того, получили ра спр остранение приг одные для курения формы мет-амфетамина (на сленге — «айс», от англ. ice — лед).

Амфетамин (фенамин) стал использоваться в медицинской практике с 30-х годов XX века для лечения нарколепсии и постэнцефалитического паркинсонизма, а также в качестве стимулятора при астенических и астенодепрессивных состояниях и с целью понижения аппетита при лечении ожирения. Злоупотребление амфетаминами впервые было описано уже в конце 30-х годов. Массовый характер наркомания приняла в 50-60-е годы.

Острая интоксикация амфетамином вызывает приподнятое настроение, ощущение физической бодрости и ясности мышления, стремление к деятельности, иногда болтливость и излишнюю суетливость. Описаны две фазы острой интоксикации при внутривенном употреблении амфетамина (Личко, Битенскнй, 199J): 1) кратковременный «приход» и 2) «кайф» или эйфория, во время которой повышенный психический тонус может сочетаться с взбудораженностью, тревожностью, настороженностью и подозрительностью. По существу, это гипоманиакальное или смешанное состояние, похожее на клинику шизоаффективного психоза.

Зависимость от амфетамина формируется быстро — через 2-3 недели нерегулярного приема или после 3-5 регулярных инъекций.

Первая стадия Представлена синдромом психической зависимости. Отм еча ется рост т ол ерантности, в основн ом за счет уча - щения инъекций наркотика; слабеют соматические эффекты: перебои и боли в области сердца, головная боль, озноб, вздрагивания. Укорачивается острота «прихода». Формируется циклический ритм приема, заканчивающийся психофизическим истощением с отказом от приема наркотика и последующим сном (см. Кокаиновая наркомания ).

Во Второй стадии Происходит изменение ха ра ктера опьянения: период эйфории сокращается с 4 часов до 2, слабеет яркость переживаний, исчезает «прилив», жажда многосторонней деятельности сменяется однотипной деятельностью. Толерантность максимальная — до 1 грамма и выше фенамина в сутки. У некоторых больных в конце опьянения возникают приступы дисфории. Психическая зависимость выяв ляется в основном в ремиссии, на первом плане — зависимость физическая. Абстинентный сидром проявляется прежде всего соматовегетативными признаками: головная боль, сердцебиение и боли в сердце, одышка в покое, ощущение разбитости, судороги в мышцах, тремор. Поведение импульсивно, сознание сужено поисками наркотика. Затем появляется зевота, озноб и гипергидроз. Резко возрастает чувствительность к раздражителям, выражены тревога, страх. Постабстинентное состояние продолжается до 1-1,5 месяцев. Больные вялы, адинамичны, со сниженным настроением, плачут, убеждены в безнадежности своего состояния. Аппетит отсутствует. Масса тела продолжает снижаться.

Острое возбуждение первых суток может перейти в психоз, чаще в форме делирия. Утрачивается ориентировка в окружающем, больной возбужден, испытывает различные галлюцинаторные переживания, высказывает отрывочные идеи бредового содержания. Могут быть проявления агрессии. Длительность абстинентного психоза составляет несколько дней.

В Третьей стадии Сохраняется циклический прием наркотика, но циклы укорачиваются, и количество стимулятора уменьшается. Наркотик применяется, чтобы предотвратить абстинентный синдром. В опьянении проявляется деградация личности, падает сексуальность, может меняться сексуальная ориентация.

Через 1,5-2 года болезни развивается опустошение психической деятель ности, нарастают злобность, взрывчатость, агрессия. Настроение обычно депрессивное (апатическое или дисфоричес-кое). Высок риск суицидных попыток. Характерно быстро нарастающее нравственно-этическое снижение.

Злоупотребление кустарными препаратами эфедрина и эфед-ринсодержашими смесями. Эфедрин содержится в различных видах травы эфедры, оказывает стимулирующее действие на ЦНС. В медицине применяется в виде эфедрина гидрохлорида и выпускается в виде таблеток, раствора; капель в нос. Входит в состав различных лекарственных смесей для лечения ринита, бронхита: растворов «солутан» и «бронхолитин», мази «сунореф», таблеток «теофедрин» и т. д.

В последнее десятилетия в РФ получила распространение Эфедроновая наркомания, Вызванная злоупотреблением эфедрина, прошедшего специальную обработку. По химической структуре эфедрон (на жаргоне — «джеф», «мулька», «марцефаль») близок к амфетамину. Из медицинских препаратов эфедрина кустарным способом получают также сильное наркотическое вещество — метамфетамин («винт», «ширка»), близкое по своей структуре к первитину. Эфедрон и первитнн являются сильными психостимуляторами.

Эфедрон принимают внутрь и вводят внутривенно. Первитин вводят только внутривенно. Эфедроном обычно начинают злоупотреблять в подростковом и молодом возрасте, обычно в группе сверстников.

При употреблении эфедрона внутрь эйфория развивается через 10-15 минут и сопровождается своеобразными психосенсорными расстройствами: появляется необычная легкость в теле, ощущение «роста», «шевеления» волос на голове. Повышается настроение, появляется болтливость. Опьянение сопровождается сухостью во рту, исчезает аппетит, сон, наблюдается задержка мочеиспускания. Состояние интоксикации длится 6-8 часов.

При внутривенном введении как эфедрона, так и первитина больные отмечают две фазы интоксикации (Рохлина, 1999). Первая — «приход» — ощущается наркоманом как расслабляющая волна, проходящая через все тело. Появляется чувство потери собственного веса, повышается настроение, появляется благодушие и уверенность в себе. Продолжительность первой фазы — 5-10, редко 20 минут. При введении первитина «приход» выражен сильнее: сразу после введения наркотика возникает ощущение нескольких волн, следующих друг за другом; приятный запах свежести. Появляется чувство «прозрения», эйфория выражена и описывается как «ошеломление, восторг, небывалое счастье». Больные сосредоточены на собственных ощущениях. Во второй фазе — «кайфа» — проявляется непосредственный стимулирующий эффект. При эфедроновом опьянении наблюдается двигательное и речевое возбуждение. Субъективно ощущается прилив сил и энергии. Ускоряется процесс мышления, отмечается быстрая смена ассоциаций. Состояние может быть описано как гипо-маниакальное. Усиливается сексуальное влечение. В связи с этим в подростковой среде распространено употребление эфедрона в разнополой компании с последующим промискуитетом. При употреблении первитина, кроме того, отмечается склонность к абстрактным рассуждениям, обдумыванию философских вопросов и т. д. Доставляет удовольствие правильно построенные фразы, точные формулировки, четкость и ясность изложения мыслей. Внимание при этом неустойчиво, тематика бесед часто меняется. Усиливается и моторная активность: больные не могут усидеть на месте, совершают массу лишних движений. Стремление к деятельности реализуется по-разному. При эфедроновом опьянении  чаще в обыденных действиях: уборка, стирка, ремонт, который до конца не доводится, игра на музыкальных инструментах. При интоксикации первитином больные кроме всего занимаются «творчеством»: сочиняют стихи и прозу, пишут картины и музыку, изобретают различные теории или механизмы. Все это сопровождается чувством «озарения». Объективно вся деятельность больных в период интоксикации носит непродуктивный, однообразный, псевдотворческий характер. Все остается незаконченным, недоделанным, разобранным. Нередко наблюдаются бредо-подобные расстройства с ощущением собственного могущества, величия, особых способностей. Через несколько часов по прошествии действия нарк отиков у б ольных развивается постинтоксикационное состояние со сниженным фоном настроения, раздражительностью и злобой, вялостью и сонливостью, которые переходят в продолжительный сон.

На высоте интоксикации (чаще многодневной) может развиться острое психотическое состояние, проявляющееся в виде бреда преследования, слуховых и зрительных галлюцинаций, аффектов страха, тревоги.

По течению эфедроновая и первитиновая наркомания является одной из самых злокачественных. Как правило, она развивается в молодом возрасте. Зависимость иногда возникает после первой же инъекции (особенно при употреблении первитина). Устанавливается либо циклический ритм приема (более характерно для эфедрона), либо наркотик употребляется регулярно преимущественно в дневные часы (типичнее для первитина). При обоих вариантах злоупотребления резко страдает сон, что побуждает наркоманов при бегать к прием у снотворно-седативных препаратов. По мере увеличения толерантности может осуществляться до 10-15 инъекций в сутки.

Абстинентный синдром формируется уже через несколько недель систематического приема и характеризуется наличием трех групп расстройств — нарушениями сна, аффективными расстройствами и астенич ескими проявлениями. Вначале возникает ч ув-ство усталости, слабость, мышечная вялость. Снижается настроение, больные чувствуют себя разбитыми, крайне переутомленными. Отмечается сонливость и днем, и ночью, резчайшая слабость, падение АД. Продолжительность острых явлений абстиненции при эфедроновой наркомании 4-5 суток, при первитиновой — 5-7 суток. При непрерывном вариа нте течения наркомании к этом у может присоединиться алгические и вегетативные расстройства в виде болей в позвоночни ке и крупных суставах, насморк, заложенность носа, слезотечение, головная боль и головокружение. Продолжительность абстинентного синдрома увеличивается.

У больных, употребляющих эфедрон и первитин, быстро развиваются изменения личности, происходит снижение сексуальности вплоть до импотенции. Быстро нарастают явления социальной деградации, интеллектуально-мнестическое снижение.

Наркомания вследствие злоупотребления экстази (МДМАУ В последние 10 лет среди молодежи, в том числе и в России, стал популярен синтетический наркотик 3,4-метилендиоксиметамфе-тамин (МДМА), синтезированный еще 80 лет назад. В качестве «развлекательного», «наркотика дискотек», он получил название Экстази. Часть исследователей, в том числе в США, относят его к галлюциногенам из-за способности вызывать галлюцинации при употреблении больших доз. Однако основным для него является стимулирующее действие, обусловленное наличием в его структуре метамфетамина (первитина). Галлюцинации могут возникать при употреблении больших доз и других стимуляторов.

Экстази употребляется в виде таблеток в разной дозировке и разного цвета, преимущественно на дискотеках или других вечеринках. Опьянение выражается в состоянии необычного подъема; могут танцевать всю ночь напролет. На фоне стимулирующего эффекта могут возникать иллюзорные обманы восприятия, визуализация представлений, сексуальное возбуждение. Мозг находится как бы в тумане, течение мыслей невозможно остановить. По окончании действия отмечается слабость, сонливость, подавленное настроение, мышечные боли.

При регулярном употреблении экстази увеличивается толерантность. В это время употребление наркотика уже не вызывает эйфорию. При употр еблении наркотика может появить ся страх, раздражительность, неуравновешенность, неадекватные реакции, рассеянность внимания. Описаны также панические атаки, состояния тревоги и депрессии, параноидные психозы.

Среди наркоманов существует миф, что экстази является «безопасным» наркотиком. Однако, кроме уже описанных выше психических нар ушений, он вызывает и сома тические осложнения: поражение печени и миокарда, дегенерация нервных окончаний, гипертермия с последующим тепловым ударом и возможным смертельным исходом.

Токсикомании, вызванные ненаркотическими стимуляторами. Имеют общие черты с амфетаминовой наркоманией, но протекают мягче и не приводят к столь тяжелым последствиям. К ненаркотическим стимуляторам относятся лекарственные средства сиднокарб и сиднофен, кофеин, алкалоиды кофеина, содержащиеся в чае и кофе.

Опьянение сопровождается эйфорией, приливом сил, ясностью мышления, стремлением к деятельности. При регулярном приеме стимуляторов резко растет толерантность, которая может достигать 100-200 таблеток кофеина в сутки (Шабанов, Штакельберг, 2000). Длительный ежедневный прием стимуляторов вызывает истощение организма; их введение не дает уже эй-форизирующего эффекта, а лишь поддерживает относительно удовлетворительное самочувствие. В абстиненции ведущими признаками являются признаки истощения: разбитость, усталость, сонливость, вялость.

Хроническая интоксикация приводит к стойким нарушениям сна. потере веса, отсутствию аппетита. Фон настроения снижен. Деятельность перестает быть продуктивной, больные становятся конфликтными. В отдельных случаях развиваются состояния тревоги, страха; могут быть состояния астенической спутанности. У мужчин отмечается снижения потенции.

Хроническая интоксикация концентрированным чаем получила название чифиризма. Чифирь представляет собой кипяченую заварку чая из расчета 50 г на стакан воды. Иногда употребляют кофейную гущу («кофейный кисель»). Токсикомания чаще встречается в закрытых учреждениях, где резко затруднен доступ к наркотикам. Клиническая картина характеризуется двигательным и интеллектуальным возбуждением длительностью 4-5 часов.

Признаками кофеиновой интоксикации являются тревога, двигательное беспокойство, бессонница, иногда панические атаки. Употребление высоких доз кофеина может способствовать обострению психических расстройств. Абстинентный синдром возникает через несколько часов после приема веществ, содержащих кофеин. Он характеризуется сильными головными болями, снимающимися только кофеином, а также мышечным напряжением, раздражительностью, тревогой, подавленным настроением,

Ощущением усталости и разбитости. Характерны тремор, чувство беспокойства в руках и ногах. По данным американских исследователей, кофеин может вызывать слабую психологическую и физическую зависимость при употреблении пяти и больше чашек кофе или чая в день.

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления галлюциногенов (наркомании, вызванные галлюциногенами)

К галлюциногенам (психодизлеплептикам, психоделикам), наиболее часто вызывающим зависимость, относятся диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), псилоцибин, мескалин, эрготамин, фенциклидин, кетамин, а также некоторые холонэргические препараты.

Галлюциногены известны с глубокой древности. Американские индейцы еще 2000 лет назад использовали определенный вид кактуса (пейот), содержащий наркотическое вещество мескалин, во время религиозных ритуалов. В ритуальных же целях использовался один из видов грибов — псилоцибе («божественный гриб»). В 1958 году А. Гофман выделил из него действующее вещество — псилоцибин. Еще раньше (в 1943 году) он же вместе с А. Столлом в лаборатории швейцарской фармацевтической фирмы «Сандоз» синтезировал ЛСД, ничтожные количества которого вызывали психотическое состояние. До запрета, последовавшего в 60-е годы, ЛСД использовался в экспериментальной медицине для моделирования и исследования психозов, а также в психотерапии для облегчения эмоциональных расстройств и ул учшения памяти. Наркомания вследствие злоупотребления галлюциногенов началась в США. а потом перекинулась в другие страны с 50-х годов.

Галлюциногены выз ывают эйфорию и своеобразные изменения сознания, восприятия и мышления. Главное в действии галлюциногенов — вызов спонтанной психопатологической продукции. Это могут быть наплывы мыслей, галлюцинации, расстройства схемы тела, делириозное помрачение сознания, сновидные состояния (онейроиды) с космической, религиозной, мистической тематикой.

Галлюцинации чаще всего бывают зрительными, хотя могут быть слуховыми и тактильными. Галлюцинаторные расстройства сопровождаются разнообразными, часто противоположными

Аффективными переживаниями: эйфория, экстаз, которые сменяются тревогой, паникой. Обостряется восприятие цвета, музыки, запахов. Характерны синетсезии, когда «звук видят, а цвет слышат». Отм еча ются расстр ойств а схемы тела, явления депер сона-лизации и дереализации, нарушение восприятия пространства и времени. Особенностью интоксикации ЛСД является «ощущение работы внутренних органов», оживление в памяти событий раннего детства, даже собственного рождения. Появляется ощущение возможности постижения самых сокровенных тайн бытия, мироздания. Длительность психических симптомов при приеме ЛСД продолжается до 12 часов, псилоцибина — до 6 часов, меска-лина — 1-2 часов. Постинтоксикационный синдром характеризуется сниженным настроением иногда с суицидными тенденциями. Продолжительность депрессии — от 1 дня до 1 недели.

Для лиц, злоупотребляющих галлюциногенами, характерны рецидивы психических расстройств через некоторое время после прекращения наркотизации. В одних случаях развиваются симптомы галлюцинаторно-параноидного расстройства или галлюцинаторной депрессии, в других воспроизводятся фрагменты перенесенных в интоксикации переживаний в виде зрительных галлюцинаций и иллюзий. В американской психиатрии такие явления получили название «возвратных вспышек» (flashback). Продолжительность такой вспышки от нескольких минут до нескольких десятков часов (Kaplan, Sadock, 1991). Кроме того, использование галлюциногенов может привести к затяжному интоксикационному психозу, спровоцировать манифестацию или рецидив эндогенного психического заболевания (шизофрении, аффективного психоза).

Галлюциногены не вызывают физической зависимости, однако формируют стойкую психическую зависимость. Толерантность при злоупотреблении наркотика растет, но быстро снижается в случае прекращения употребления. Кроме выраженного психопатологического действия, галлюциногены обладают и тератогенным эффектом.

Злоупотребление фенниклидином. В группе наркоманий, вызванных применением галлюциногенов, отдельно выделяют зависимость от фенциклидина (ФЦД, «пи-си-пи» от англ. РеаСеРШ), поскольку он также вызывает галлюцинации, однако механизм его действия иной.

Фенциклидин был синтезирован в 50-х годах как обезболивающее средство. Короткое время применялся для аналгезии и анестезии при малых хирургических вмешательствах. Однако из-за большого числа осложнений в виде галлюцинаций, нарушения сознания применение ФЦД в клинической практике было прекращено. Получил распространение в США с середины 60-х годов под названием РеаCePill. Распространению галлюциногена способствовало то. что он легко синтезируется в дом ашней лаборатории.

ФЦД можно курить, принимать внутрь, вводить внутривенно, распылять и употреблять «поверх других наркотиков» (марихуаны, героина, кокаина). Чаще его курят (иногда вместе с марихуаной). ФЦД в значительно большей степени вызывает пристрастие, чем галлюциногены.

Опьянение наступает через 5 минут и длится 4-6 часов. Резко меняется поведение больного. Возникает легкая дезориентировка в окружающей обстановке, эйфория, расстройство схемы тела, зрительные и слуховые галлюцинации. Отмечается выраженная лабильность аффекта. При применении высоких доз (более 10 мг) отмечается дезорганизация мышления, психомоторное возбуждение, агрессия, недооценка окружающей обстановки. Именно поведенческие эффекты при передозировке ФЦД делают препарат опасным как для самого больного, так и для окружающих. Поскольку ФЦД обладает выраженным аналгезирующим эффектом, пациенты при возбуждении часто демонстрируют огромную силу, не ощущая при этом боли от разрывов сухожилий, мышц и переломов костей. Передозировка может сопровождаться судорогами, синдромами выключения сознания вплоть до комы. Нередко после выхода из опьянения у некоторых пациентов отмечается остаточный бред или нарушения настроения, а также амнезия на период интоксикации.

ФЦД, подобно ЛСД, не вызывает синдрома отмены, но способствует развитию быстрой психологической зависимости. При хроническом употреблении ФЦД развивается психоорганический синдр ом с выраженным снижени ем памяти, нарушением других когнитивных функций, сонливостью, депрессией. Когнитивные и неврологические нарушения могут сохраняться в течение двух-трех недель после приема ФЦД.

Злоупотребление кетамином. Кетамин (каллипсол, кеталар) используется в медицинской практике в качестве средства для

Кратковременного наркоза. Злоупотребление им в качестве галлюциногена получило распространение в Северной Америке и Европе с 80-х, а в России с 90-х годов XX века. В РФ злоупотребление кетамином особенно распространено в подростковой среде и среди медицинских работников.

Наркотический эффект кетамина напоминает эффект фен-циклидина, но менее сильный и продолжительный. Вводится внутримышечно и внутривенно. Эйфория характеризуется подъемом настроения, ощущением необычного блаженства, особой легкости тела, полета, расширения пространства. Отмечаются деперсонализация, дереализация и расстройства схемы тела. Затем возникают яркие зрительные галлюцинации, иногда космического, фантастического содержания. Теряется связь с окружающей действительностью. С удовольствием слушают музыку, иногда появляется ощущение, что сочиняют ее сами. Вторжение «в свой мир» внешних раздражителей может спровоцировать агрессию.

При выходе из интоксикации может развиться психомоторное возбуждение со злобой, агрессией, брутальными действиями. Затем наступает спад, вялость, сонливость с подавленным настроением и выраженным влечением к повторению наркотизации.

Психическая зависимость формируется достаточно быстро, иногда после нескольких инъекций. Бы стро нарастает толера нт-ность. Вместе с тем возможно и эпизодическое употребление препарата без развития зависимости. Нередко злоупотребление носит циклический характер: несколько дней интоксикации сменяются идиосинкразией и светлым промежутком. По мере развития зависимости продолжительность светлых промежутков сокращается, изменяется действие препарата: слабеет эйфория, снижается яркость галлюцинаторных переживаний. Усиливается выраженность постинтоксикационной симптоматики. Физическая зависимость, как и от других галлюциногенов, не формируется. Известны случаи самостоятельного прекращения злоупотребления кетамином.

Злоупотребление антипаркинсоническими средствами. Наиболее часто предметом злоупотребления служит циклодол (артан, паркопан).

Впервые циклодоловая токсикомания была описана в 1960-х годах среди лиц, проходивших лечение в психиатрических больницах. Это было связано с повсеместным назначением циклодола больным,

Принимавшим нейролептики, для устранения побочных неврологических осложнений. В настоящее время циклодоловая токсикомания со второй половины 1970-х годов распространена преимущественно в подростковой среде и часто связана с употреблением других наркотических и токсических веществ.

Эйфорический эффект наступает от приема 3-5 таблеток (6-10 мг) циклодола. В отдельных случаях эйфория может наступить и от терапевтической дозы (2-4 мг). Опьянение наступает спустя 20-30 минут после приема препарата. Появляется приятная тяжесть в конечностях, покалывание в различных частях тела. Повышается настр оение, появляет ся б олтливость. Уходят неприятные переживания. Иногда возникают дереализационные переживания, когда появляется ощущение, .что обстановка вокруг меняется, все становится необычно ярким, звуки четкими. Могут быть отдельные зрительные и слуховые иллюзии, к которым сохраняется кр итика. На высоте эйф ории в егета тивные нарушения сводятся к гиперемии лица, тахикардии, колебаниям АД, расширению зрачка, иногда к параличу аккомодации (становится невозможным прочитать мелкий шрифт). Могут наблюдаться движения пальцев и ки стей р ук — что-то невидимое все врем я крутят в руках. При приеме небольших количеств циклодола опьянение ограничивается только картиной эйфории без последующего помрачения сознания. Вслед за эйфорией может наступить фаза наркотического сна. Во сне пациенты беспокойны, разбудить их не удается.

Если было принято достаточное количество препарата, то либо через 1-2 часа после приема препарата, либо после сна может развиться картина циклодолового делирия. Во время делирия преобладают яркие, красочные галлюцинации. Их содержание, как и аффективный фон, на котором они возникают, зависят от ситуации, предшествовавшей интоксикации, и эмоциональной реакции больного на эту ситуацию. Если циклодол был принят в приятной компании во время веселья, то и видения представляют ра дужные картины, смешны е происшествия, ра звлекающие сцены. Если же интоксикации предшествовали столкновения, драки, ссоры и т. д., то в картине делирия преобладает страх, видятся бандиты, «море крови», сцены насилия. Во всех случаях характерна калейдоскопическая смена галлюцинаторных переживаний.

Нередко наблюдается т. н. «симптом исчезающей сигареты»: у больного появляется ощущение, что между пальцами зажата сигарета, но когда ее подносят ко рту, она исчезает. Циклодоло-вый делирий прерывается светлыми промежутками. Длительность психоза около суток. Затем наблюдается астения, вялость, сонливость днем и бессонница ночью.

При повторных приемах циклодола у части подростков возни-ка ет жел а ние с п омощью небольших д оз пол учи ть тол ько эйфорию без делирия («кайф»). У части подростков, наоборот, появляется стремление испытать галлюцинации («поймать глюки»). Это дает возможность разделить психическую зависимость при цик-лодоловой токсикомании на эйфорическую и галлюцинаторную (Личко, Битенский, 1991). Описан абстинентный синдром, который появляется через 1-1,5 года злоупотребления циклодолом в очень высоких дозах (Бабаян, Гонопольский. 1987). Он развивается чер ез сутки п осл е прекращения приема препарата и характе - ризуется психопатологическими и соматовегетативными нарушениями. Ощущается внутреннее напряжение, неблагополучие, снижается настроение, падает работоспособность. На этом фоне вспышки дисфории. Неврологически отмечается тремор всего тела, резко повышенный тонус скелетной мускулатуры, скованность движений, болезненные ощущения в мышцах спины, непроизвольные мышечные подергивания, маскообразное лицо. Абстинентные явления могут продолжаться до 2 недель.

У больных, длительно злоупотребляющих высокими дозами циклодола, выявляются расстройства памяти, внимания, снижения сообразительности, замедление мышления, а также характерные вегетативные и неврологические проявления — порозовение щек в форме бабочки, алые губы, тремор пальцев, непроизвольные мышечные подергивания, повышение мышечного тонуса.

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака

Табакокурение получило распространение в России в конце XVII — начале XVIII века. Табак содержит около 30 ингредиентов, большая часть из которых вредны для организма. Никотин — нейротропный яд, обладающий стимулирующим действием на ЦНС. Подсчитано, что большинству курильщиков для полного удовлетворения требуется по крайней мере 10 выкуренных сигарет или 10-40 мг никотина (в среднем 1-2 мг никотина в одной

Сигарете) в день (Benowitz, 1992). Острая никотиновая интоксикация может в озникн уть у начина ющих курильщиков с низкой толерантностью, а также у детей в случае употребления никотина внутрь (поедание сигарет, окурков). Симптомы отравления никотином включают тошноту, рвоту, обильное слюнотечение и боль в животе, тахикардию и подъем АД, одышку, сужение зрачка. В выраженных случаях отмечаются спутанность сознания и возбуждение, расширение зрачка, сонливость, судороги и кома.

Помимо никотина, в легкие попадают канцерогены — бензпи-рен и его производные. Курение является основной причиной возникновения ряда онкологических заболеваний (Рис. 9.1).

Стадии никотинового синдрома развиваются индивидуально и зависят от времени начала курения, пола, возраста, физического состояния индивида. Постепенно формируется психическая зависимость, а впоследствии и физическая со своеобразным синдромом отмены. Курение и никотиновая зависимость имеют три компонента: 1) Прекращение потребления никотина вызывает развитие абстинентного синдрома, проявление которого достигает пика через 24-28 часов после прекращения курения. К ним относятся:

Чувство тревоги, дискомфорта, нарушение сна, раздражительность, нарушение способности концентрировать внимание, сонливость, повышенный аппетит и головная боль, усиление кашля в утренние часы, страстное желание покурить. Выраженность этих симптомов снижается через две недели. 2) Курение сигарет — привычка, которая часто возникает в ответ на стресс или от скуки. Привычка проявляется в том, чтобы подержать сигарету, поднести ее ко рту, вдыхать дым. Эти поведенческие реакции в дальнейшем закрепляются в результате активации никотином ЦНС. 3) Быстрое изменение уровня никотина в мозге после вдыхания дыма приводит к приятному ощущению. Эти три компонента зависимости и делают трудным прекращение употребления сигарет.

На действие никотина развивается толерантность. Описан ежедневный цикл курения: после дневного курения в течение 6-8 часов устойчивость к эффектам никотина к утру в основном исчезает. Поэтому многие курящие описывают сильный эффект первой выкуренной сигареты. С каждой последующей сигаретой толерантность возрастает, а в промежутках между курением возникают проявления синдрома отмены.

Курение — одна из причин ра звития нервных расстройств у подростков. Они становятся раздражительными, вспыльчивыми, плохо спят, появляется рассеянность, ослабевает внимание, нарушается память, умственная деятельность. Скрывая свой порок, курят тайком, торопливо затягиваются — при этом в два раза увеличивается концентрация никотина в дыме. Причиной курения в детском возрасте является, прежде всего, любопытство, желание показать себя перед сверстниками, «стать взрослым». Первое знакомство с табаком редко бывает успешным — появляются побочны е никотина действи я в виде тошноты, головокр ужения, головной боли, кашля и т. д. Однако желание «быть как все» толкает подростка на продолжение проб. Постепенно наступает привыкание, исчезают побочные симптомы, появляется приятное ощущение, начинает расти толерантность. Все это подкрепляется положительной эмоциональной реакцией подростка, что «теперь стал как взрослый». В последнее время растет число курящих девочек (эмансипация). Для растущего женского организма никотин еще вреднее.

Активная, планомерная борьба с курением в США, проводившаяся на правительственном уровне, привела к тому, что потребление сигарет с 41% в 1962 году снизилось к 1992

Году до 25%. В молодежной среде курить стало «немодно», «не престижно».

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления летучих растворителей (токсикомании, вызванные летучими ароматическими веществами)

Летучие ароматические вещества (ЛАВ), летучие ингалянты

—  вещества, которые вдыхают с целью получить токсическое опьянение.

Первые злоупотребления такого рода были описаны в конце XIX века в среде медицинских работников после широкого внедрения эфира для общего наркоза. В 60-е годы XX века злоупотребление различными ЛАВ впервые были описаны у детей и подростков (США, позже страны Европы). В нашей стране злоупотребление ингалянтами началось в конце 60-х годов — пятновыводителями (особенно пятновыводителем «Сопалс»), в 70-х годах

—   бензином (низкооктановым), а начиная с 80-х — клеем «Момент». Другие ЛАВ — ацетон, лаки, краски, толуол, нагретые стиральный порошок и сапожный крем и др. — использовались значительно реже. Для взрослых эта токсикомания нехарактерна.

Опьяняющий эффект достигается несколькими вдыханиями. Опьянение имеет свои особенности у разных ЛАВ (Личко, Би-тенский, 1991). Так, при опьянении от Паров бензина Сперва возникает раздражение верхних дыхательных путей, затем происходит покраснение лица и глазных склер, расширяются зрачки. Нарушается координация движений, речь становится дизартричной. Затем возникает эйфория без заметного усиления двигательной активности. Если в данный момент прекратить ингаляцию, то признаки опьянения проходят за 15-30 минут и сменяются вялостью, головной болью, раздражительностью. Если ингаляция продолжается, то на высоте эйфории сознание утрачивает ясность, окружающее воспринимается иллюзорно, развивается делирий. Делирий, главным образом, характеризуется истинными зрительными галлюцинациями устрашающего характера. Нередко к галлюцинациям имеется амбивалентное отношение: «с одной стороны, страшно, а с другой, жутко интересно».

Опьянение парами Пятновыводителей Также имеет свои особенности. Эйфория выражена очень ярко — лицо расплывается в блаженной улыбке, подросток начинает громко хохотать. Име-

Ются сенестопатии в виде своеобразных ощущений, идущих от кожных покровов: покалывание, «приятное жужжание», «как под током». Далее следует визуализация представлений — «что захочу, то и увижу». Сами подростки называют эти ощущения «глюками» или «мультиками». Нередко содержанием «мультиков» являются подростковые сексуальные фантазии. При длительно продолжающейся ингаляции может возникнуть онейроидное помрачение сознания. Видения уже не возникают «по заказу», а перед подростком развертываются сценоподобные галлюцинации, нередко фантастического содержания, напоминающие увлекательный фильм. Ощущение, что эти переживания нереальны, сохраняется. Подростки могут быть часами увлечены подобными видениями, периодически «добавляя дозу». Внешнее препятствие продолжению ингаляций вызывает озлобление, иногда агрессию.

Опьянение парами Ацетона Внешне напоминает картину тяжелого опьянения парами пятновыводителей. При тяжелом опьянении вслед за онейроидом может последовать сопор, а затем кома.

Для ингаляции Паров клея (максимальную популярность с 80-х годов приобрел клей «Момент») используют целлофановые мешки. Раньше подростки натягивали их на голову целиком. После многочисленных смертельных случаев от асфиксии, подростки стали прикладывать мешок к лицу, чтобы при достижении выраженного опьянения его уронить: тогда вытрезвление происходит само собой. Помимо эйфории, наиболее характерным является наплыв галлюцинаторных зрительных образов («мультиков»).

Синдром зависимости при злоупотреблении ЛАВ проявляется выраженным стремлением к наркотизации. Учеба, семья у подростка отходят на второй план. Формируется группа из 2-3 человек, нюхающих ЛАВ. Группа формируется по месту жительства или по месту учебы. Применение ЛАВ — проявление группового поведения подростков. Зависимость поначалу носит групповой характер. Ингалянтами пользуются почти исключительно мальчики (до 97%). Большинство начинает злоупотреблять в младшем или среднем подростковом возрасте (12-14 лет), хотя бывают случаи злоупотребления уже в 9—11 лет. В старшем подростковом возрасте большая часть прекращает злоупотребление ЛАВ. Многие переключается на злоупотребление алкоголем.

Влечение не носит компульсивного характера, т. к. наркотизацию можно прервать при изменении условий жиз ни (например, переезд в другой город). Диагностическими признаками зависимости при

Злоупотреблении ингалянтами являются: 1) переход от группового употребления к ингаляциям в одиночку; 2) увеличение дозы потребляемого ПАВ; 3) ежедневные длительные ингаляции, иногда помногу часов; 4) повторные ингаляции в течение одного дня изо дня в день; 5) злобная агрессия в отношении тех, кто застал за ингаляцией и пытается помешать; 6) прекращение попыток скрывать ингаляции от родителей, учителей и т. д.

Абстинентный синдром возникает на 3-6 месяц систематического злоупотребления ЛАВ. К концу первых суток на фоне дисфории появляется головная боль, расширение зрачков, тремор. На вторые сутки усиливается тревога, подозрительность на фоне подъема АД и постоянной тахикардии. Затем напряженность сменяется тоскливым настроением, падением двигательной активности, ипохондрией. Высокая токсичность ЛАВ предопределяет быстрое появление последствий интоксикации — интеллектуальное снижение вплоть до слабоумия, которое приводит к ин-валидизации подростков. В клинике на первое место выходит психоорганический синдром. Подростки делаются менее сообразительными, особенно в сл учаях, когда нужна быстрая реакция. Резко надает способность усваивать новый учебный материал. У одних преобладает нарастающая сонливость, вялость, медлительность, склонность держаться в стороне от сверстников. У других появляется склонность к аффективным реакциям, злобность, драчливость, агрессия по любому поводу.

В силу быстрого наступления энцефалопатии некоторые исследователи (Личко, Битенский, 1991) считают, что при злоупотреблении ЛАВ первая стадия, минуя вторую, сразу переходит в третью (исходную) стадию заболевания. Кроме непосредственных тяжелых последствий злоупотребления ЛАВ, исследования показали, что подростки-токсикоманы оказались группой высокого риска развития хронического алкоголизма (37% — к 23-37 годам). В то же время у тех подростков, кто эпизодически употреблял алкоголь без ингалаянтов. уровень алкоголизма составил 6% к 23 годам и 11% к 32 годам (Попов, 1987).

Психические и поведенческие расстройства вследствие сочетан-ного употребления наркотиков (полинаркомании)

Полинаркоманией называется злоупотребление двумя или более наркотиками. В. В. Дунаевский и В. Д. Стяжкин (1991) выделяют три причины полинаркоманий: 1) Ранее применяемый наркотик не приносит желаемого эффекта в силу нарастающей толерантности, поэтому присоединяется более сильный наркотик. Так, например, описано совместное курение гашиша и опия. В настоящее время к использованию препаратов конопли чаще присоединяется героин. 2) При всех наркоманиях, особенно при злоупотреблении стимуляторами, наступает нарушение сна, что заставляет прибегать к употреблению снотворных, от которых формируется зависимость. 3) Привычный наркотик становится недоступен, тогда начинают использовать более доступный, например снотворные, алкоголь, токсические вещества. Это отмечается чаще на третьей стадии из-за финансовых проблем наркомана.

Существуют три варианта комбинированного употребления наркотиков: 1) Сочетанное употребление — одномоментное введение двух и более наркотиков или применение следующего наркотика в состоянии интоксика ции пре дыдущим. 2) Перемежающее употребление — применение следующего наркотика сразу по окончании действия предыдущего. 3) Периодическое употребление — чередование периодов применения разных наркотических средств и их сочетаний.

В настоящее время отмечается рост сочетанного употребления наркотиков: среди общего числа больных наркоманией растет удельный вес больных с полиз ависимостью от разных веществ. Кроме того, в арсенале наркотических средств с течением времени появляются все новые вещества, в том числе самодельные, как правило, обладающие высокой наркогенностью. Соче-танная зависимость к двум и более препаратам может развиваться в одном спектре психоактивных веществ (например депрессантов ЦНС): алкоголь — снотворное — опиаты. Вместе с тем в последние годы все чаще встречается сочетанное применение кустарно изготовленных препаратов, относящимся к разным спектрам псих оактивных веществ, каждый из которых обла дает максимально высокой наркогенностью. Речь идет об опийно-эфедроновой полинаркомании, которая является одной из самых злокачественных (Стрелец, 2000).

Традиционно считалось, что опийные наркоманы не употребляют алкоголя и даже испытывают к нему отвращение. В настоящее время, особенно в молодежной среде, отмечается рост соче-танного употребления опиатов и алкоголя, вплоть до развития хроническог о алкоголизма на фоне опийной наркомании или наоборот (Савченков и др.. 2000).

В целом клиническая картина полинаркоманий всегда более тяжелая, т. к. определяется не простой суммой действия двух наркотиков, а результатом их взаимодействия.

Литература

1 . Бабаян Э. А. Наркомании и токсикомании// Руководство по психиатрии/ Под ред. Г В. Морозова. М., 1988. Т. 2. С. 169-218.

2.   Дунаевский В. В., Стяжкин В. Д. Наркомании и токсикомании. — П.: Медицина, 1991. - 214 с.

3.   Иванец Н. Н., Винникова М. А. Клинические особенности постабстинентных нарушений при героиновой наркомании и некоторые подходы к их лечению // Журн. невропатологии и психиатрии. 1999. Т. 99, № 9. С. 28-33.

4.  Лекции по наркологии. 2-е изд. / Под ред. Н. Н. Иванца. — М.: Нолидж, 2000. - 448 с.

5 . Личко А. Е., Битенский В. С. Подростковая наркология. — Л.: Медицина, 1991. — 304 с.

6. Пятницкая И. Н. Наркомании: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1994. — 544 с.

7 Рохлина М. Л. Наркомании и токсикомании // Руководство по психиатрии / Под ред. А. С. Тиганова. М-., 1999. Т. 2. С. 339-428.

8.   Наркология / Ред. Л. С. Фридман и др. — М.: Бином; СПб.: Невский диалект, 1998. — 318 с.

9.   Шабанов П. Д. Руководство по наркологии. 2-е изд. — СПб.: Лань, 1999. - 352 с.

10. Шабанов П. Д.. Штакельберг О. Ю. Наркомании: патопсихология. клиника, реабилитация. — СПб.: Лань, 2000. — 368 с.

 
















Читайте также:

News image

Мужские сексуальные проблемы

Мужские сексуальные проблемы Подсчитано, что 10% мужчин имеет проблемы, связанные с сексом, такие как преждевременная эякуляция или эректильной дисфункции. Д-р Джон Томлинсон глава совета ассоциации объясняет некоторые причины, и куда обращаться за...

Читать дальше
News image

Природный уход за кожей для жирной кожи

  Природный уход за кожей Природные более естественные способы лечения вашей жирной кожи, хотя и работают ли они в зависимости от серьезности жирной кожи. Лучше всего обратиться к дерматологу. Вы должны сохранить кожу  от ...

Читать дальше
News image

Скрытые причины набора веса

Скрытые причины набора веса   Увеличение веса происходит, когда вы регулярно едите больше калорий, чем вы используете через нормальные функции организма и физической активности. Но образ жизни, привычки, которые способствуют этому, не вс...

Читать дальше
News image

Советы от депрессии

Советы от депрессии Депрессия: Советы и физические упражнения, диета для снижения стресса Советы для спасения от депрессии Если у вас депрессия вы знаете, как беспомощно вы себя чувствуете. Тогда Важно по...

Читать дальше
News image

Профессиональные заболевания, обусловленные воздействием химических факторов

Проф ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ Действием Хим Причин. В народном хозяйстве страны употребляются различные по строению и физико-химическим свойствам хим вещества. В производственных критериях токсические вещества поступают в человеческий ор...

Читать дальше

Примечание: вся информация на medicinum.ru только для образовательных целей.

Для конкретных медицинских советов, диагнозов и лечения, проконсультируйтесь с вашим врачом.