gototopgototop

Опрос: Кто чем лечится?

Лечусь:
 




ЛЕЧЕНИЕ ХИМИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Справочник - Возрастная наркология

Лечение наркологических больных представляет собой сложную задачу. Это связано с целым рядом причин. Во-первых, из-за механизмов психологической защиты значительная часть пациентов не считает себя больными и поэтому категорически отказывается от лечения. Во-вторых, до сих пор не существует лекарственного средства, которое полностью устраняло бы проявления самого длительного синдрома при злоупотреблении ПАВ — синдрома психической зависимости. Это справедливо как в отношении алкоголизма, так и особенн о в отн ошении наркомании. Именно проявления психической зависимости являются причиной рецидива болезни. Из-за этого возникает и третья сложность: лечение наркологического больного должно включать в себя самые разные методы и приемы, что требует привлечения различных специалистов. Кроме того, лечение должно быть длительным во времени. Это, в свою очередь, требует значительных денежных средств, львиная доля которых падает на плечи пациента, его р одственник ов, поскольку г осударство не в состоянии финансово обеспечить полноценное лечение каждого больного.

Если к вышеизложенному добавить сравнительно низкую эффективность лечения больных, особенно с тяжелыми формами наркоманий, а также то социальное зло, которое несет их заболевание, то становится понятным, почему в последние годы в обществе все чаще звучит вопрос: «Зачем вообще их лечить?» Наиболее радикально настроенные граждане требуют посадить всех алкоголи ков и на рк ом анов в тюрьму, пр ин удит ел ьн о с терилиз о-вать и даже применять к ним смертную казнь.

Это серьезные вопросы, и они требуют ответов. Прежде всего, следует помнить, что химическая зависимость — это не дурная, преступная привычка, а тяжелое заболевание. Безусловно, к этому заболев анию чел овек часто идет сам : нельз я стать алкоголиком или наркоманом, не употребляя ПАВ. Вместе с тем в предыдущих главах подробно рассматривались те причины и факторы, которые способствуют химической зависимости. Значительная часть этих факторов напрямую никак не зависит от взрослого человека, тем более от подростка: это и социальное окружение, и наследственная предрасположенность, и особенности психики, характера и т. д. Уже в силу этого нельзя винить только одного конкретного человека, что он стал зависимым от ПАВ. Кроме того, существует огромное число случаев, когда человек сам вольно или невольно оказывается виновником своего заболевания: тяжелые травмы от неосторожности, азарта и т. д., инфекционные заболевания от отсутствия элементарных гигиенических навыков, заболевания сердечно-сосудистой системы от неправильной диеты и т. д. Эти люди также требуют длительного, иногда пожизненного, и дорогостоящего лечения и ухода. Тем не менее в отношении них не возникают утверждения, что «они сами виноваты и незачем их лечить».

В обществе, основанном на гуманных принципа х, необходимость оказания помощи человеку, попавшему в беду, заболевшему, является аксиомой. Именно на этих важнейших принципах возможно плодотворное развитие нашей цивилизации. История знает примеры, когда эти принципы нарушались: вспомним принудительную стерилизацию, репрессии, которым подвергались умственно отсталые, душевно больные, гомосексуалисты и, кстати, наркоманы в Гитлеровской Германии. Не говоря об ужасающем нравственном аспекте таких акций, данные меры оказались неэффективными. Число этих «иных» людей в Германии не сократилось. Следовательно, и нравственный, и исторический опыт человечества говорит об одном: болезнь нужно лечить, а не карать.

Последователям точки зрения, что больных химической зависимостью лечить не надо, а надо оставить умирать, следует на-пом нить, что оди н на рком а н в овлекает в на ркоп отребл ени е от 5 до 15 человек в год (Белогуров, 1998; Наркомания, 2000; Шабанов, Штакельберг, 2000 и др.). Если не помочь ему отказаться от наркотиков, то через некоторое время больными окажутся вполне здоровые люди. И среди этих людей могут оказаться родные и близкие «жестоких борцов» с наркоманией. В своей практической деятельности автору неоднократно приходилось сталкиваться с кардинальным изменением мировоззрения сторонников репрессивных мер, когда их дети попадали в беду.

Итак, только кропотливая работа врача, психолога, педагога, основанная на определенных принципах, оставляет шанс помочь больному с химической зависимостью.

Принципы лечения наркологических больных

В наркологии существуют единые принципы лечения химической зависимости: 1) непрерывность и длительность, 2) максимальная дифференциация в зависимости от клинических и микросоциальных факторов, 3) комплексность в использовании различных методов и подходов, 4) ориентация на полное воздержание от ПАВ как в процессе лечения, так и в будущем, 5) этап-ность и преемственность лечебных мероприятий.

Выделяют следующие этапы лечения химической зависимости: 1) начальный, который заключается в прерывании злоупотребления и терапии абстинентного синдрома; 2)активное противоалкогольное или противонаркотическое лечение, направленное на снятие патологического влечения к ПАВ (терапия различных проявлений психической зависимости); 3) поддерживающее и противорецидивное лечение, направленное на максимальное во времени воздержание от употребления ПАВ; 4) реабилитационные мероприятия, направленные на ресоциализацию и устранение медицинских последствий злоупотребления ПАВ.

Несмотря на общие принципы и этапы, терапия различных форм химической зависимости имеет свои особенности, обусловленные ПАВ, которым злоупотребляет больной. Наиболее успешно разработано л ечение боль ных с хроническим алкоголиз - мом, хуже — больных с наркоманиями.

В настоящее время проведение первого этапа — детейсикации и терапии абстинентного синдрома (купирование физической зависимости) — при наличии грамотных специалистов, необходимых лекарственных препаратов и оборудования уже не представляет особо трудной задачи практически при всех формах зависимости. Основной проблемой остается проведение последующих этапов, поскольку психическая зависимость является наиболее резистентной к лечению и ее проявления могут сохраняться годами и десятилетиями.

Рассмотрим теперь особенности лечения различных форм химической зависимости.

Лечение хронического алкоголизма

Первый этап Пред усматривает прерывание запоя, устранение основных симптомов абстинентного синдрома, а также нормализацию основных показателей соматического состояния больного.

На этом этапе проводится детейсикационная терапия, направленная на удаление из организма алкоголя и продуктов его метаболизма. Для этого применяются плазмозамещающие солевые растворы, мочегонные сред ства, противоинтоксикационные препараты. Чаще использ уются внутривенные капельные вливания, причем больной в течение суток должен получить не менее 1,5-2 л растворов. В последние годы с успехом применяются гемосорб-ция и энтеросорбция.

Кроме того, проводится психофармакологическое лечение, которое оказывает седативное, противотревожное действие в период абстиненции, а также уменьшает патологическое влечение к алкоголю. Используются транквилизаторы (чаще диазепам* или феназепам) и антиденрессанты. В случае риска возникновения алкогольного психоза в небольших дозах используются нейролептические препараты. Параллельно вводятся ноотропные препараты (пирацетам), повышающие устойчивость мозга к токсическому воздействию алкоголя и его метаболитов.

Заместительная терапия применяется для нормализации окислительно-восстановительных процессов и компенсации вторичного гиповитаминоза, который отмечается при хроническом злоупотреблении алкоголем.- Чаще всего используются витамины группы В, аскорбиновая (витамин С) и никотиновая (витамин РР) кислоты.

ВТорой этап. Активное противоалкогольное лечение направлено на выработку отвращения или безразличие к спиртным напиткам и подавление патологического влечения к алкоголю (лечение психической зависимости). Для достижения этого разработано значительное количество лечебных мероприятий, различных как по механизму действия, так и по эффективности для данного конкретного больного.

Одной из наиболе е старых методик является Условнорефлек-торная терапия (УРТ). которая п одр а з ум ев ает выработку у б оль - ног о ст ойк ог о отвра щения к алког олю путем обр а з ова ния усл ов - ной связку Метод базируется на учении И. П. Павлова об усл ов-ных рефлексах. Условным раздражителем выступает алкоголь, который предпочитает больн ой (водка, портвейн и т. д.). Безусловным подкреплением является введение рвотного вещества (чаще это апоморфин, эметин или настойка баранца). УРТ проводится следующим образом. После еды или 1 литра воды пациенту вводят раствор апоморфина. Затем через 3-4 минуты дают понюхать, а затем выпить 50 граммов алкогольного напитка. Наступает рвота в виде многократных повторяющихся приступов. Курс лечения составляет 15-25 сеансов, в результате которых у больных вырабатывается стойкий рефлекс на запах, вкус и вид алкоголя. Основным недостатком УРТ является относительно кор отка я пр од олжит ел ьность эффекта, пос к ольк у усл ов ны й реф - лекс с течением времени ослабевает. В настоящее время УРТ используется редко. Имеются данные об успешном применении УРТ у подростков (Личко, Битенский, 1991).

Сенсибилизирующая терапия основана на применении средств, резко повышающих чувствительность организма к спиртным напиткам, тем самым делая невозможным прием алкоголя. Этот вид терапии получил большое распространение в СССР, а позднее и в России.

Для повышения чувствительности организма чаще всего используются препараты группы дисульфирама (тетурам, эспераль, радотер)/действие которых сводится к блокированию фермента, который превращает уксусный альдегид (биологически активный продукт метаболизма этанола) в неактивный уксусный эфир. В результате в организме накапливается уксусный альдегид, который вызывает целый ряд крайне неприятных симптомов и делает невозможным дальнейшее употребление спиртного. Кроме того, сенсибилизацию организма к спиртному вызывают такие лекарственные средства, как трихопол, фуразолидон, циамид (те-мизол) и др., но их эффект менее выражен, чем у дисульфирама.

Используется как пероральный прием препаратов, так и имплантация препарата дисульфирам (эспераль) внутримышечно для пролонгированного эффекта.

В случае приема даже небольших количеств алкоголя на фоне действия дисульфирама возникает дисульфирам-алкогольная реакция. Через несколько минут после употребления спиртного человек ощущает чувство жара, «щеки пылают», появляется головная боль, головокр ужение, тошнота со рвотой, выраженная тахикардия. Артериальное давление падает вплоть до коллапса. Описано немало смертельных случаев от сердечно-сосудистой недостаточности при дисульфирам-алкогольной реакции.

Проведение сенсибилизирующей терапии должно обязательно сопровождаться психотерапевтическими мероприятиями. Больному должны быть подробно разъяснены все последствия для его жизни и здоровья в случае употребления любого вида алкоголя на фоне действия сенсибилизирующего препарата. Важно вместе с больным определить срок, в течение которого будет проводиться сенсибилизирующая терапия. Безусловно положительное пси-хотерапевтиче ское значен ие имеет взятие расписки от больного, что он предупрежден обо всех возможных осложнениях в случае употребления алкоголя в оговоренный срок и не будет иметь претензий в случае их возникновения.

Сенсибилизир ующа я терапия показала свою высокую эффективность, особенно среди больных, страдающих запойной формой злоупотребления алкоголя. Вместе с тем следует отметить, что при постоянных и выраженных проявлениях патологического влечения к алкоголю, систематической и перемежающейся форме злоупотребления эффективность сенсибилизирующей терапии меньше. В этих случаях целесообразно комбинировать сенсибилизирующую терапию с другими видами активного противоалкогольного лечения. К недостаткам сенсибилизирующей терапии следует отнести и относительную токсичность самих препаратов, особенно тетурама, что огранич ивает длит ельн ость их применения, а значит, потенциально укорачивает продолжительность ремиссии. Так, курс лечения тетурамом при пероральном приеме не должен превышать 1-1,5 месяца, после чего необходимо сделать перерыв на 2-3 месяца. Кроме того, препараты типа дисульфирама могут в редких случаях сами по себе вызывать острые психозы по типу делирия.

Наилучшие результаты сенсибилизирующей терапии были достигнуты при внутримышечной имплантации препаратов типа дисульфирам (эспераль). В этом случае резко увеличивается длительность эффекта препарата при менее выраженной токсичности. Важное психотерапевтическое значение имеют беседа с больным перед имплантацией и сам факт хирургической операции.

Психофармакотерапия является обязательной составляющей любого варианта противоалкогольного лечения и применяется для нормализации эмоциональных расстройств, сна, расстройств поведения, а также для снижения первичного патологического влечения к алкоголю. Используются транквилизаторы, снотворные, нейролептики, ноотропы и антидепрессанты. При этом следует помнить, что транквилизаторы и снотворные сами по себе сп особны выз ыв ать пристрастие, особ енн о у б ольны х алког олиз - мом из-за сходных фармакологических механизмов действия (см. Главу II). Поэтому эти препараты должны назначаться с осторожностью и на небольшой срок. Вместо транквилизаторов у больных алкоголизмом для достижения седативного эффекта рекомендуется назначать малые дозы слабых нейролептиков (сона-пакс, хлорпротиксен и др). В последние годы появились данные, что антидепрессанты нового поколения (циталопрам, сертралин, пароксетин) способны непосредственно снижать тягу к алкоголю, В некоторых методиках противоалкогольной терапии используются психодизлептики. В России с этой целью разрешено применять средства для внутривенного наркоза (кетамин, каллипсол) в субнаркотических дозах. Использование кетамина у больных алкоголизмом существенно повышает их реакцию на психотерапевтическое возд ействие и способствует стабилизации ремиссии (Крупицкий, Гриненко, 1996).

Психотерапия* используется в различных модификациях и представляет собой комплексное воздействие с помощью психических средств «a психику больного, а через нее на весь организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде. Психотерапия

Направлена, главным образом, на устранение патологического влечения («тяги») к алкоголю. Используются следующие виды психотерапии: гипноз, рациональная и суггестивная психотерапия, аутогенная тренировка, игровая психотерапия, наркопсихотерапия, коллективная и групповая психотерапия, эмоционально-стрессовая          психотерапия          (ситуационно-психологический тренинг).

Отдельно следует сказать о т. н. Плацебо Терапии* *, которая должна быть также отнесена к психотерапевтическим методам, хотя и имеет свои особенности. Суть плацебо терапии заключается в применении индифферентного (главное — безопасного для больного) лекарственного средства под видом эффективного, «последней разработки западных ученых», «только что прошедшего успешные испытания» препарата. Залогом успешной плацебо терапии является вера пациента своему врачу, а также в успех проводимого мероприятия Как показывает многовековой опыт, плацебо эффект имеет большое значение во всех областях медицины при назначении любых лекарственных средств. Плацебо терапия достаточно широко с успехом применяется при лечении хронического алкоголизма отечественными наркологами.

Нередко помимо чисто психотерапевтических приемов в рамках одного сеанса врач применяет воздействие на биологически активные точки — акупунктуру (иглорефлексотерапия, воздействие на точки с помощью лазерного луча, термического воздействия и т. д.). По мнению ряда наркологов, это повышает эффективность терапии.

В последнее время стало популярным среди наркологов использовать сочетание нескольких психотерапевтических методик во время одного сеанса. Их может быть разное количество, и они могут использоваться в разной последовательности. Как показывает клинический опыт, это также существенно повышает эффективность лечения. Первые сочетанные психотерапевтические методики лечения хронического алкоголизма в наркологической среде получили название «кодирования». Слово «кодирование» было введено в 60-е годы наркологом А. Р Довженко для обозначения св оего метода, который базирова лся на сочетании рациональной, суггестивной и эмоционально-стрессовой психотерапии в течение одного сеанса. В дальнейшем методики сочетанного психотерапевтического воздействия получили более сложные на-

Звания от своих разработчиков или модификаторов: акупунктур-ное диагностическое пр ограммирова ние, транскраниальное пр о-граммирование (кодирование), аффективная контратрибуция и т. д. Очевидно, что эти названия сами по себе призваны нести положительный плацебо терапевтический эффект. Следует отметить, что эффективность ра зличных вариантов «кодирования» в значительной степени зависит не от выбора методики, а от квалификации и авторитета вра ча, которы й использ ует тот или иной психотерапевтический прием.

В заключение ска жем, что псих отера пия являет ся обяз атель-ной при проведении всех других методов противоалкогольного лечения.

Третий этап — поддерживающая терапия. Главная задача на данном этапе максимально продлить ремиссию, т. е. период воздержания от алкоголя. Считается, что продолжительность этого этапа должна быть не менее пяти лет (Пятницкая, 1994).

Еще на этапе активной противоалкогольной терапии больному рекомендуется регулярно посещать своего лечащего врача. В первые полг ода это д олжно быть не реже одного раза в месяц, затем промежутки между посещениями увеличиваются. В случае возникновения ситуации, которая угрожает рецидивом (психотравма. спонтанное возникновение влечения к алкоголю и т. д.), больной должен незамедлительно посетить своего врача. Следует предупредить родственников больного, что такие проявления, как появление беспричинной раздражительности, тревоги, сниженного настроения, бессонницы, сновидений на алкогольные темы, могут быть признаками надвигающегося рецидива и требуют скорейшего врачебного вмешательства. В противном случае обычно наступает рецидив.

На третьем этапе в принципе используются те же методы, что и на этапе активной противоалкогольной терапии. Предпочтение следует отдать методикам и подходам, которые уже показали св ою эффек тив н ость у да нн ого конкретног о бол ь ног о на пр еды - дущем этапе. В основном используются психотерапия, общеукрепляющая терапия, а также симптоматическая и патог енети-ческая психофармакотерапия. Возможно проведение повторной сенсибилизирующей терапии.

Четвертый этап — реабилитация. Основная задача данного этапа — постараться вернуть пациента к прежней жизни, ресоци-ализировать его. Параллельно проводится лечение соматических

Осложнений-хронического алкоголизма. Четвертый этап начинается на фоне проведения третьего этапа леченияЛ

Фармакологическая реабилитация направлена на коррекцию алкогольной анозогнозии (отрицания болезни) как результата когнитивных нарушений при алкоголизме. Для улучшения метаболических процессов в нервной ткани, терапии сосудистых нарушений и гипоксии мозга используют ноотропы (ноотропил, энцефабол), нейропептиды (вазпрессин), адаптогены (настойка женьшеня. элеутеракокка), препараты, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, винпоцетин), витамины группы B и PP. На этапе реабилитации также активно используется и психотерапия.

Лечение наркоманий и токсикомании

Первый этап, Согласно законодательству РФ, должен проводиться в специализированных государственных медицинских учреждениях. Рекомендуется- обязательная госпитализация в закрытое учреждение, поскольку возможность контролировать свое поведение у наркомана, особенно на первом этапе лечения, крайне низка и неустойчива.

Отнятие наркотика может быть внезапным (у молодых людей, на начальных этапах заболевания), быстрым и медленным, в течение нескольких дней (у пожилых, соматически ослабленных больных, в поздних стадиях и при очень высокой толерантности). В последнее время рекомендуется одномоментное отнятие наркотика, поскольку современная медицина располагает достаточным количеством лекарственных веществ и лечебных мероприятий для терапии абстинентного синдрома любой степени выра - женности.

Лишение наркотика приводит к развитию абстинентного синдрома, на лечение которого и направлены терапевтические действия на первом этапе лечения. Выраженность абстинентного синдрома зависит от характера приема, стажа употребления, вида наркотика, личностных особенностей и т. д. Разработаны различные схемы купирования абстинентного синдрома (особенно при опийной наркомании).

Используются разнообразные психотропные средства. Это, в первую очередь, нейролептики типа тиапридала (тиаприда) и аза-лептина, транквилизаторы (дйазепам, феназепам, лоразепам и

Др.). Практически с первых дней начала лечения рекомендуется назначение антидепрессантов/последнего поколения (флуоксетин, циталопрам, сертралин, пароксетин), поскольку почти у всех наркоманов после преодоления ломки развивается депрессивное состояние, а клинический эффект антидепрессатов развивается не раньше, чем через неделю регулярного приема. В состав схем, рекомендованных для терапии абстинентного синдрома, обязательно входят вещества, воздействующие на катехоламиновые нейромедиаторные системы: клофелин (клонидин), пирроксан. Для нормализации гомеостаза используют витамины, а также препараты магния. Для лечения болевого синдрома применяются аналгетики: трамал, кетанов, баралгин и т. д.

В особенно тяжелых случаях применяется т. н. заместительная терапия, когда при снижении привычного сильного наркотика больному, начинают давать препараты, сходные по механизму действия, но не обладающие рядом клинических эффектов наркотика (нарфин, метадон).

В последние годы в России стала популярной сверхбыстрая (до 24 часов) терапия абстинентного синдрома (методика известна под названием программа «Детокс»). В условиях реанимационного отделения больному в состоянии наркоза проводится интенсивная детейсикация с использованием инструментальных методов (гемосорбция). Метод показал свою эффективность, однако является наиболее дорогостоящим. После проведения детейсика-ции больному вводится препарат (налтрексон), блокирующий опиатные рецепторы. В период действия налтрексона введение наркотика не вызывает привычных эффектов.

Следует отметить, что большинство наркоманов прерывают лечение по окончании первого этапа. Их согласие на лечение было вызвано лишь желанием снизить дозу («омолодиться» — на сленге наркоманов), чтобы, «переломавшись» в течение какого-то времени, тратить меньше денег на приобретение наркотика.

Ha Втором этапе Главная задача — максимально продлить состояние абстиненции и вывести больного в ремиссию. Основной упор делается на различные психотерапевтические методы. Это индивидуальная и гр уппова я психотерапия; посещение кл у-бов анонимных наркоманов, где уже вылечившиеся от зависимости помогают тем, кто только начал возврат к нормальной жизни. Основная цель любой психотерапии — уменьшить психическую

Зависимость и выработать доминанту в жизни, которая не связана с употреблением наркотиков. На этом этапе необходимо проведение психофармакологической коррек ции для нормализации эмоционально-волевого состояния больного, изменения которого могут привести к рецидиву.

На Западе широкое распространение получило использование малых доз метадона — синтетического наркотического вещества, сходного по механизму действия с опиатами, но более слабого и не обладающего выраженным эйфоризирующим действием (метадоновая поддерживающая терапия). По предписанию врача наркоман применяет метадон в ремиссии в снижающихся количествах. Метадоновая терапия проводится в течение длительного времени и имеет целью поддержать на одном уровне и стабилизировать состояние опиатных (в основном, героиновых) наркоманов в течение месяцев и даже лет. Метадон значительно уменьшает потребность в героине, блокирует его эйфорические эффекты, существенно повышает социальную активность пациента. Метадоновая поддерживающая терапия, особенно в сочетании с психотерапевтич ескими мероприятиями, имела успех при лечении героиновой наркомании, но, в свою очередь, приводила к возникновению наркомании метадоновой. Лечение же метадоно-вой наркомании не разработано.

В последние два года пытаются использовать вариант сенсибилизирующей терапии: больному наркоманией в ремиссии вводится длительно действующий препарат, являющийся антагонистом опиатов (аналог налоксона). При приеме даже небольших доз опиатов у наркомана возникает состояние, похожее на ломку, которое делает невозможным дальнейший прием наркотика. Пока использование этих методик остается на уровне испытаний.

На Третьем этапе, Который по существу представляет собой Реабилитацию*, важнейшее значение приобретает социально-психологическая помощь: многие больные не могут упорядочить и организовать свою жизнь, трудоустроиться, приобщиться к занятиям. Важность продолжения психотерапевтической работы при реабилитации также трудно переоценить.

На этапе реабилитации не следует забывать и о фармакологической коррекции. У наркоманов, особенно с длительным стажем зависимости, нарушаются высшие мозговые функции (память, внимание, мышление), что препятствует адекватному восприятию себя как больных. В связи с этим необходимо использование препаратов, восстанавливающих нарушенные функции мозга. Эти препараты принадлежат к разным фармакологическим группам и обладают разными механизмами действия. Их объединяет однонаправленное влияние на функции мозга: при достаточно длительном приеме они оказывают положительное воздействие (Шабанов, Штакельберг, 2000).

На этапе реабилитации чаще всего используются ноотропные препараты (ноотропил, энцефабол, фенибут и др.), улучшающие память, скорость мыслительных процессов, повышающие устойчивость мозга к вредным воздействиям. С той же целью применяются витамины группы В, витамин РР, которые восстанавливают обменные процессы в нервной ткани. В последнее время возрос интерес к использованию нейропептидов (вазопрессин, АКТГ), психоэнергизаторов (гептаминол, деанол и др.) и адаптогенов (настойки элеутерококка, женьшеня, лимонника) у наркологических пациентов. Для улучшения мозгового кровообращения применяются сосудистые препараты (циннаризин, кавинтон и др.).

Литература

1 . Алк ог олизм : (Р ук овод ст во для в рачей) / Под ред. Г В. Мороз ова, В. Е. Рожнова, Э. А. Бабаяна. — М.: Медицина, 1983. — 432 с.

2.  Ерышев О. Ф., Рыбакова Т. Г Динамика ремиссий при алкоголизме и противорецидивное лечение. — СПб.: ПНИИ им. В. М. Бехтерева, 1996. - 190 с.

3.   Крупицкнй Е. М., Грнненко А. Я. Стабилизация ремиссий при алкоголизме. — СПб.: Гиппократ, 1996. — 98 с.

4.  Пятницкая И. Н. Клиническая наркология. — Л.: Медицина, 1975. — 332 с.

5.   Пятницкая И. Н. Наркомании: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1994. — 544 с.

6.   Шабанов П. Д. Руководство по наркологии. 2-е изд. — СПб.: Лань, 1999. - 352 с.

7 Шабанов П. Д., Штакельберг О. Ю. Наркомании: патопсихология, клиника, реабилитация. — СПб.: Лань, 2000. — 368 с.

 
















Читайте также:

News image

Родинки

родинка удаление родинок удали родинку удалить родинку удаленные родинки родинки на теле красные родинки родинки на лице родинки после родинки фото после удаления родинки значение родинок родинки лазер родинка женщин ...

Читать дальше
News image

Почему сидеть слишком много-это плохо для вашего здоровья

  Почему сидеть слишком много-это плохо для вашего здоровья Все мы знаем, что мы должны быть более активными, но появляется все больше доказательств того, что мы должны тратить меньше времени сидя.Исследования предположили, чт...

Читать дальше
News image

Дисбактериоз кишечника

  Дисбактериоз кишечника, симптомы и лечение дисбактериоза Дисбактериоз - это очень распространенное явление: встречается, примерно в 90 % случаев среди взрослых, а среди детей — в 95 %Дисбактериоз — качественное изменение нормального ви...

Читать дальше
News image

Неврит зрительного нерва

Неврит зрительного нерва Через него проходят электрические импульсы от сетчатки к мозгу в зрительный центр, где происходит процесс и поэтому мы видим.  Частично по своей структуре и происхождению отличается от...

Читать дальше
News image

Диарея: Таблетки от поноса список, описание, цена. Народные рецепты от поноса

Что такое диарея,  причины симптомы лечение диареи, таблетки средства лекарства  от поноса, от чего может быть понос, лечение поноса что делать когда понос?  Диаре́я (др.-греч. διά-ρροια — поно́с от др.-греч. ...

Читать дальше

Примечание: вся информация на medicinum.ru только для образовательных целей.

Для конкретных медицинских советов, диагнозов и лечения, проконсультируйтесь с вашим врачом.