gototopgototop

Опрос: Кто чем лечится?

Лечусь:
 




АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Справочник - Аллергология. Федеральные клинические рекомендации (Хаитов Р.М., Ильина Н.И. (Ред.))

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINЕ, данные международного согласительного документа Мировой ассоциации аллергологов (World Allergy Organization Guidelines for Assessment and Management of Anaphylaxis (2011)).

определение

Анафилактический шок — острая тяжелая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (согласно международным рекомендациям (WAO)): снижение систолического артериального давления ниже 90 мм ртст. или на 30% от исходного уровня), приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.

код М кБ-10

T78.0 - анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу, Т78.2 - анафилактический шок, неуточненный, Т80.5 - анафилактический шок, связанный с введением сыворотки, T88.6 - анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

Профилактика

• Больныьн имеющие в анаанезе аллергические заболевания (аллергический ринит, бронхиальную астму, атопический дерматит, лекарственную аллергию, реакции на ужаление перепончатокрылых, пищевую аллергию и т. д.), должны быть в плановом порядке обследованы врачом аллергологом-иммунологом, особенно перед плановыми оперативными вмешательствами и рентгенконтрастны-ми исследованиями, при наступлении беременности.

•  При отягощенном аллергологическом анамнезе перед оперативным вмешательством, рентгеноконтрастным исследованием провести премедикацию (С): за 30 мин — 1 час до вмешательства вводят дексаметазон 4—8 мг или преднизолон 30—60 мг в/м или в/в капельно на 0,9% растворе натрия хлорида; клемастин 0,1% — 2 мл или хлоропирамина гидрохлорид 0,2% — 1—2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы.

• Обязательно наличие противошокового набора и инструкции по оказанию первой помощи при развитии анафилаксии не только в процедурных кабинетах, но и в кабинетах, где проводятся диагностические исследования с применением препаратов, обладающих гистаминолиберирующим действием (например, рентгеноконтр-астные исследования), стоматологических кабинетах.

• При экстренной ситуации (оперативные вмешательства, рен-тгеноконтрастные исследования и другой экстренной клинической ситуации) врач любой специальности должен:

• тщательно собрать аллергологический анамнез с целью исключения лекарственных средств, пищевых продуктов, содержащих этиологически значимые аллергены;

• фармакологический анамнез (обратить внимание при сборе анамнеза, на какой препарат развилась реакция, на какой день приема ЛС, путь введения препарата, через какой промежуток времени после приема ЛС развилась реакция, в какой дозе применялся препарат, клинические проявления реакции, чем купировалась реакция, по поводу чего применялся препарат, были ли ранее реакции на ЛС, принимал ли после реакции препараты из этой группы, какие препараты принимает и переносит хорошо) с целью решения вопроса о премедикации, а также какие препараты или их производные, или препараты с перекрестно-реагирующими свойствами, необходимо исключить из использования;

• кожные тесты с лекарственными препаратами при отсутствии указаний в анамнезе на лекарственную непереносимость неинформативны и не показаны;

• для уточнения диагноза лекарственной аллергии при положительном фармакологическом анамнезе провокационные тесты с подозреваемым препаратом: кожные, подъязычные и в полной терапевтической дозе проводятся врачом аллергологом-иммунологом в плановом порядке, строго по показаниям, в условиях, приближенных к блокам реанимации и интенсивной терапии, так как не исключена возможность развития анафилактического шока.

•  Избегать полипрагмазии.

•  Назначение ЛС строго по показаниям.

•  Наблюдение за пациентом в течение не менее 30 мин после введения ЛС.

•  Просветительская работа среди пациентов об опасности самолечения.

Профилактика повторного развития АШ

•  Обучение пациента. Необходимо выдавать пациенту паспорт больного аллергическим заболеванием с указанием мероприятий, необходимых для исключения контакта с аллергеном (ЛС, пищевой продукт, яд насекомых, латекс и пр.), рекомендации по купированию развившейся реакции (В).

• Обеспечить пациента с анафилаксией на лекарственные препараты, ужаления перепончатокрылыми насекомыми и пищевые продукты противошоковым набором, включающим раствор адреналина гидрохлорида 0,1%-ный 1,0 мл в ампулах.

•  Не применять причинно-значимое или перекрестно реагирующие ЛС, учитывать синонимы ЛС, производимых разными фармацевтическими компаниями, не употреблять причинный пищевой продукт, избегать ужаления перепончатокрылыми насекомыми и т. д.

•  На титульном листе амбулаторной и/или стационарной карты больного необходимо указывать ЛС, вызвавшее аллергическую реакцию, дату реакции и ее клинические проявления.

• При необходимости применения причинно-значимого ЛС по жизненным показаниям возможно проведение десенситизации под контролем врача аллерголога-иммунолога.

•  Проведение АСИТ ядом перепончатокрылых насекомых (А) (в России аллерген не зарегистрирован).

Скрининг: не проводится

Классификация Аш

Анафилактический шок патогенетически может развиваться как аллергическая реакция I типа (IgE-зависимая), так и неаллергическая (с участием иных механизмов).

• В зависимости от тяжести течения АШ, которая определяется выраженностью гемодинамических нарушений, выделяют 4 степени (см. физикальное обследование).

•  В зависимости от доминирующей клинической симптоматика АШ:

1.  Типичный вариант — гемодинамические нарушения часто сочетаются с поражением кожи и слизистых (крапивница, ангио-отек), бронхоспазм.

2.  Гемодинамический вариант - на первый план выступают гемодинамические нарушения.

3.  Асфиксический вариант - преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности.

4. Абдоминальный вариант- преобладают симптомы поражения органов брюшной полости.

5. Церебральный вариант - преобладают симптомы поражения центральной нервной системы.

•  В зависимости от характера течения АШ:

1.  Острое злокачественное течение характеризуется острым началом с быстрым падением АД (диастолическое - до 0 мм рт. ст.), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма. Данная форма является достаточно резистентной к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого падения АД и глубокого коматозного состояния. Чем быстрее развивается АШ, тем более вероятно развитие тяжелого АШ с возможным летальным исходом (С). Поэтому для данного течения АШ характерен неблагоприятный исход.

2. Острое доброкачественное течение характерно для типичной формы АШ. Расстройство сознания носит характер оглушенности или сопорозности, сопровождается умеренными функциональными изменениями сосудистого тонуса и признаками дыхательной недостаточности. Для острого доброкачественного течения АШ характерно наличие хорошего эффекта от своевременной и адекватной терапии и благоприятный исход.

3.  Затяжной характер течения выявляется после проведения активной противошоковой терапии, которая дает временный или частичный эффект. В последующий период симптоматика не такая острая, как при первых двух разновидностях АШ, но отличается резистентностью к терапевтическим мерам, что нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония, гепатит, энцефалит. Данное течение характерно для АШ, развившегося вследствие введения препаратов пролонгированного действия.

4.  Рецидивирующее течение характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов. Часто развивается после применения ЛС пролонгированного действия. Рецидивы по клинической картине могут отличаться от первоначальной симптоматики, в ряде случае имеют более тяжелое и острое течение, более резистентны к терапии.

5. Абортивное течение является наиболее благоприятным. Часто протекает в виде асфиксического варианта типичной формы АШ. Купируется достаточно быстро. Гемодинамические нарушения при этой форме АШ выражены минимально.

Диагноз

Как правило, диагноз АШ устанавливается на основании клинической картины заболевания и обстоятельства, при которых возникла реакция.

Сбор анамнеза чаще всего возможен после стабилизации состояния.

Анамнез

Сбор анамнеза играет важную роль для постановки диагноза АШ, определения причины его развития и профилактики повторных реакций (С):

— Необходимо детально изучить, что предшествовало развитию АШ (введение лекарственного средства (ЛС), употребление пищевого продукта, ужаление насекомым, проведение АСИТ, физическая нагрузка, воздействие холодовых факторов и т. д.).

— Время возникновения АШ — внезапное развитие характерных симптомов (через минуты, часы) после воздействия аллергена, часто быстрое прогрессирование симптомов в дальнейшем.

—  Наличие факторов, повышающих риск развития тяжелого АШ (возраст, сопутствующая патология: бронхиальная астма и другие хронические заболевания органов дыхания, тяжелые атопи-ческие заболевания, сердечно-сосудистая патология, мастоцитоз, прием блокаторов (3-адренорецепторов и ангиотензин-превраща-ющего фермента).

Физикальное обследование

Ведущими симптомами являются гемодинамические нарушения (резкое падение АД, развитие нарушений ритма, сердечной недостаточности), которые часто сочетаются с возникновением крапивницы, ангиоотека, кожного зуда.

-  Жалобы пациента (при сохраненном сознании) на беспокойство, чувство страха, тревогу, озноб, слабость, головокружение, онемение языка, пальцев, шум в ушах, ухудшение зрения, тошноту, схваткообразные боли в животе.

- Нарушения сердечно-сосудистой системы: резкое снижение АД, развитие острой сердечной недостаточности, нарушения ритма.

-  Состояние кожных покровов и слизистых: уртикарные высыпания, ангиоотеки, гиперемия, кожный зуд, на более поздних стадиях - бледность, холодный пот, цианоз губ.

-  Нарушения дыхательной системы: одышка, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, отек дыхательных путей (возможно развитие асфиксии при отеке гортани), ринит.

- Нарушение мозгового кровообращения, судороги.

- Нарушения в других органах и системах: рвота, непроизвольная дефекация, мочеиспускание, метроррагия.

Проводится контроль АД, ЧСС, ЭКГ-мониторинг, определение центрального венозного давления и (или) давления заклинивания в легочной артерии и др. (по показаниям).

Степень тяжести АШ определяется выраженностью гемодина-мических нарушений:

1-я степень тяжести АШ: гемодинамические нарушения незначительные, АД снижено на 30—40 мм рт. ст. от исходных величин. Начало АШ может сопровождаться появлением предвестников (зуд кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др.). Пациент в сознании, может быть возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр. Отмечается чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной. Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек, симптомы риноконъюнктивита, кашель и пр.

2-я степень тяжести АШ: гемодинамические нарушения более выражены. Продолжается снижение АД ниже 90-60/40 мм рт. ст. Воз-можнапотеря сознания. У больного может быть чувство беспокойства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, в пояснице, в области сердца. При осмотре — кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия. Может быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

3-я степень тяжести АШ: потеря сознания, АД 60-40/0 ммрт ст. Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный.

4-я степень тяжести АШ: АД не определяется. Тоны сердца и дыхание не прослушиваются.

Гипотония для детей определена как:

<70 mmHg от 1 мес до 1-го года;

[<70 mmHg + (2 х возраст)] с 1 до 10 лет;

<90 mmHg от 11 до 17 лет.

Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия.

лабораторные методы исследования

Проведение лабораторных тестов для подтверждения анафилаксии могут проводить только в определенное время после развития реакции (В):

- определение уровня сывороточной триптазы через 15 мин — 3 ч после возникновения первых симптомов и после выздоровления;

-  определение уровня сывороточного гистамина в течение через 15—60 мин после возникновения первых симптомов (менее информативный метод).

Показано обследование у врача аллерголога-иммунолога через 1,5—2 мес после перенесенного АШ для определения причины его развития.

Дифференциальный диагноз:

- другие виды шока (кардиогенный, септический и пр.);

- другие острые состояния, сопровождающиеся артериальной гипотонией, нарушением дыхания и сознания: острая сердечнососудистая недостаточность, инфаркт миокарда, синкопальные состояния, ТЭЛА, эпилепсия, солнечный и тепловой удары, гипогликемия, гиповолемия, передозировка ЛС, аспирация и др.;

- вазовагальные реакции;

- психогенные реакции (истерия, панические атаки).

Показания к консультации других специалистов при развитии осложнений АШ:

- кардиолога;

- невролога;

- отоларинголога;

- офтальмолога;

- эндокринолога;

- гастроэнтеролога;

- нефролога;

- гепатолога и др.

Лечение

При лечении анафилактического шока скорость оказания помощи является критическим фактором (А).

Препарат выбора — раствор адреналина гидрохлорида 0,1%, все

остальные лекарственные средства и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия (А).

Чем короче период развития выраженной гипотонии, дыхательной и сердечной недостаточности от начала введения (или поступления в организм) аллергена, тем менее благоприятен прогноз лечения. Смертность в этих случаях достигает 90%.

Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой медицинской помощи при АШ.

1. Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм (остановить введение ЛС, удалить жало и др.). В случае введения ЛС или ужаления в конечность выше места введения необходимо наложить венозный жгут для уменьшения поступления препарата в системный кровоток. Приложить лед к месту инъекции ЛС.

2. Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи и вес пациента.

Немедленно начинать выполнять пункты 4, 5, 6.

3. Срочно вызвать реанимационную бригаду (если это возможно) или скорую медицинскую помощь (если вы вне медицинского учреждения).

4. Как можно быстрее ввести в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра0,3-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина (адреналина гидрохлорида) взрослым (0,01 мг/кгвеса, максимум - 0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина, для детей -максимум - 0,3 мл того же раствора) (В). При необходимости введение эпинефрина (адреналина) можно повторить через 5—15 мин. Большинство пациентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина.

5. Необходимо уложить больного на спину, приподнять нижние конечности, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западания языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у больного есть зубные протезы, их необходимо удалить. Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу.

Необходим контроль и обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. В случаях нарушения проходимости дыхательных путей корнем языка в результате нарушения сознания необходимо выполнить тройной прием Сафара (в положении пациента лежа на спине переразгибают голову в шейно-затылочном сочленении, выводят вперед и вверхнижнюю челюсть, приоткрывают рот), при возможности — вводят воздуховод или интубационную трубку. У больных с нарушением проходимости дыхательных путей вследствие отека глотки и гортани необходимо как можно быстрее интубировать трахею. В случаях невозможности или затруднений при интубации необходимо выполнить коникотомию (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами). После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо обеспечить дыхание чистым кислородом.

6.  Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород (6-8 л/мин) (по показаниям). Кислород поступает через маску, носовой катетер или через воздуховодную трубку, которую устанавливают при сохранении спонтанного дыхания и отсутствии сознания.

Перевод больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) показан при отеке гортани и трахеи, некупируемой гипотонии, нарушении сознания, стойком бронхоспазме с развитием дыхательной недостаточности, не купирующемся отеке легких, развитии коагулопатического кровотечения.

7. Наладить внутривенный доступ. Если препарат вводился в/в, то необходимо сохранить доступ. Вводить 1-2 л 0,9% раствора хлорида натрия (то есть для взрослого 5—10 мл/кг в первые 5—10 мин; для ребенка -10 мл/кг).

8. Будьте всегда готовы к проведению сердечно-легочной реанимации. Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) необходимо проводить с частотой 100-120 в мин на глубину 5-6 см; детям - 100 в минуту на глубину 5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией грудной клетки - 2:30.

9.  Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2—5 мин, контролировать уровень оксигенации.

Транспортировать больного в отделение реанимации. Дальнейшая тактика ведения при развитии АШ: 1. При неэффективности проводимой терапии эпинефрин может вводится в/в струйно (1 мл раствора адреналина гидрохлорида 0,1% разводятв 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия), вводят дробно, втече-ние 5-10 мин, и/или начинается в/в капельное введение эпинефрина (0,1% - 1 мл в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия) с начальной скоростью введения 30-100 мл/ч (5-15 мкг/мин), титруя дозу в зависимости от клинического ответа или побочных эффектов эпинефрина.

При отсутствии периферических венозных доступов эпинефрин можно вводить в бедренную вену или другие центральные вены.

2.  В наиболее тяжелых случаях рекомендовано перейти на в/в капельное введение прессорных аминов:

•  Норэпинефрин (норадреналин) в/в капельно 2-4 мг (1-2 мл 0,2% раствора), разведя в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия, со скоростью инфузии 4—8 мкг/мин до стабилизации АД.

•  Допамин 400 мг растворяют в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы с начальной скоростью введения 2-20 мкг/кг/мин, титруя дозу, чтобы систолическое давление было более 90 мм ртст. При тяжелом течении анафилаксии доза может быть увеличена до 50 мкг/кг/мин и более.

Суточная доза 400-800 мг (максимальная - 1500 мг).

При стабилизации гемодинамических показателей рекомендовано постепенное снижение дозы.

Длительность введения прессорных аминов определяется гемоди-намическими показателями. Подбор препарата, скорости его введения осуществляется в каждой конкретной ситуации индивидуально. Отмена адреномиметиков производится после стойкой стабилизации АД.

3.  В зарубежной литературе имеются данные об использовании глюкагона у пациентов с резистентностью к адре-номиметикам. Это часто отмечается у больных, получавших (3-блокаторы до развития АШ. Глюкагон вводится в дозе 1-5 мг (у детей 20-30 мг/кг, максимально 1 мг) внутривенно в течение 5 мин, затем в титруемой дозе 5-15 мкг/мин в зависимости от ответа на проводимую терапию. Необходимо помнить, что глюкагон может вызывать рвоту и, как следствие, возникновение аспирации, поэтому рекомендуется положить пациента на бок.

Если у пациентов, получающих адреномиметики и глюкагон, сохраняется недостаточный эффект, то возможно назначение изо-протеренолав/в 1 мг (0,1 мкг/кг/мин). Необходимо учитывать, что на фоне введения изопротеренола возможно угнетение сократимости миокарда, которое было вызвано (3-блокаторами, развитие аритмии и ишемии миокарда.

4. Для ликвидации гиповолемии показана инфузионная терапия (коллоидные и кристаллоидные растворы):

• декстран, средняя молекулярная масса 35 000—45 000 Дальтон;

•  0,9% раствор натрия хлорида или другие официнальные изотонические растворы.

5. К препаратам второго ряда относятся:

•  Системные ГКС (С) с введением в начальной дозе: дексаме-тазон 8-32 мг в/в капельно, преднизолон 90-120 мг в/в струйно, метилпреднизолон 50—120 мг в/в струйно взрослым, 1 мг/кг детям, максимум 50 мг, бетаметазон 8-32 мг в/в капельно и др.; для детей: преднизолон 2-5 мг/кг, бетаметазон20-125 мкг/кгили 0,6-3,75мг/мл через 12 или 24 ч. Длительность и доза ГКС подбираются индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений. Пульс-терапия ГКС нецелесообразна.

•  Применение блокаторов Н^гистаминовых рецепторов (С) (клемастин, хлоропирамина гидрохлорид, дифенгидрамин и другие) возможно только на фоне полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний. Рекомендуемые дозировки клемастин (тавегил) 0,1% — 2 мл (2 мг) взрослым для внутривенного или внутримышечного введения; детям — внутримышечно по 25 мкг/кг/сут, разделяя на 2 инъекции; хлоропирамина гидрохлорид (супрастин) 0,2% — 1 мл (20 мг) для внутривенного или внутримышечного введения 1—2 мл взрослым, детям начинают лечение с дозы 5 мг (0,25 мл); дифенгидрамин (димедрол) для взрослого 25-50 мг, для ребенка весом менее 35-40 кг 1 мг/кг, максимально 50 мг

•  (32-агонисты назначаются при сохраняющемся бронхоспазме, несмотря на введение эпинефрина: через небулайзер раствор сальбу-тамола 2,5 мг/2,5 мл, аминофиллин 5-6 мг/кг в/в в течение 20 мин.

6. Хирургическое лечение проводится при развитии отека гортани — трахеостомия.

Длительность наблюдения и мониторинг состояния пациента зависят от тяжести развития, особенностей течения анафилаксии. При постановке диагноза АШ - не менее 2-3 сут, даже если удалось быстро стабилизировать АД, так как существует опасность рецидива клинических проявлений. Возможно развитие поздних осложнений: демиелинизирующего процесса, аллергического миокардита, гепатита, неврита и др. В течение 3—4 нед могут сохраняться нарушения функции различных органов и систем.

Чего нельзя делать

1. Нельзя назначать лекарственное средство, ставшее причиной развития анафилактического шока, комбинированные средства, его содержащие, перекрестно-реагирующие препараты.

2.  Нельзя употреблять пищевой продукт, вызвавший развитие АШ.

3.  Нельзя использовать лекарственные средства, содержащие пыльцу растений, у больных с подтвержденной сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам.

4.  Нельзя начинать лечение АШ с введения антигистаминных препаратов.

Противошоковый набор

1. Раствор адреналина (эпинефрин) (0,1%, 1 мг/мл) в ампулах № 10

2. Раствор мезатона 1% в ампулах № 5

3. Раствор допамина 5 мл (200 мкг) в ампулах № 5

4. Раствор супрастина 2% в ампулах № 10

5. Раствор тавегила 0,1% в ампулах № 10

6. Раствор преднизолона (30 мг) в ампулах № 10

7. Раствор дексаметазона (4 мг) в ампулах № 10

8. Гидрокортизон гемисукцинат или солюкортеф 100 мг - № 10 (для внутривенного введения)

9. Раствор эуфиллина 2,4% в ампулах № 10

10. Сальбутамол аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/ доза № 2

11. Раствор строфантина-К 0,05% в ампулах № 5

12. Раствор кордиамина 25% в ампулах № 5

13. Раствор диазепама (реланиум, седуксен) 0,5 % в ампулах № 5

14. Раствор глюкозы 40% в ампулах № 20

15. Раствор хлорида натрия 0,9% в ампулах № 20

16. Раствор глюкозы 5% - 250 мл (стерильно) № 2

17. Раствор хлорида натрия 0,9% - 400 мл № 2

18. Раствор атропина 0,1% в ампулах № 5

19. Спирт этиловый 70% - 100 мл

20. Роторасширитель № 1 21.Языкодержатель№1

22. Кислородная подушка № 2

23. Жгут № 1

24. Скальпель № 1

25.  Шприцы одноразового пользования 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл и иглы к ним по 5 шт.

26. В/в катетер или игла (калибром G14-18; 2,2-1,2 мм) № 5

27. Система для в/в капельных инфузий № 2

28. Пузырь со льдом №1

29. Перчатки медицинские одноразовые 2 пары

30. Воздуховод

31. Аппарат дыхательный ручной (тип Амбу)

 
















Читайте также:

News image

Надутый живот / вздутие живота

вздут живот вздутие живота причины вздутия живота и газообразование вздутие живота лечение газообразование лечение Надутый живот  надут живот Вздутия живота, отрыжка Причины вздутия живота у здоровых людей Надутый живот / вздутие ...

Читать дальше
News image

МАССАЖ

  МАССАЖ Хотя исследования по каждому из этих подходов будет и впредь, с течением времени охватывает переменную, которая связывает их всех - концепция ощупь.  40 - х годов ХХ века, Рене Сп...

Читать дальше
News image

Комары: Вирус Западного Нила опасность, что нам угрожает, необходима защита

Вирус Западного Нила большая опасность, которая угрожает от  укусов комаров. Этот вирус передается через комаров, зараженных домашних животных, так защита особенно необходима в собственном доме....

Читать дальше
News image

Еда для энергии и концентрации

Если вы ждете важный день на работе или просто застряли в ночных тусовках и мало спите, эти продукты дадут вам энергию и вернуть ...

Читать дальше
News image

Грипп симптомы, профилактика, лечение.Свиной грипп . Препараты от гриппа

грипп, прививка от гриппа, грипп 2018, профилактика гриппа, ли грипп, симптомы гриппа, после гриппа, грипп и орви, прививка от гриппа ли, от гриппа и простуды, какой грипп, против гриппа, лечение ...

Читать дальше

Примечание: вся информация на medicinum.ru только для образовательных целей.

Для конкретных медицинских советов, диагнозов и лечения, проконсультируйтесь с вашим врачом.