Лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром, тромбогеморрагический синдром)

 

ДВС-СИНДРОМ наблюдается при почти всех заболеваниях и всех терминальных состояниях. Он характеризуется рассеянным внутрисосудистым свертыванием и агрегацией клеток крови, активацией и истощением компонентов свертывающей и фибринолитической систем (в том числе физиологических антикоагулянтов), нарушением микроциркуляции в органах с их дистрофией и нефункциональностью, выраженной наклонностью к тромбозам и кровоточивости. Микротромбообразование и блокада микроциркуляции могут распространиться на всю систему кровообращения с доминированием процесса в органах-мишенях (либо шокорганах-легких, почках, печени, мозге, желудке и кишечном тракте, надпочечниках и др. ) или в отдельных органах и частях тела (региональные формы). Процесс быть может острым (часто молниеносным), подострым, приобретенным и рецидивирующим с периодами обострения и стихания.

Этиология, патогенез.

Острый ДВС-синдром сопутствует томным инфекционно-септическим болезням (в том числе при абортах, во время родов, у новорожденных- наиболее 50% всех случаев), всем видам шока, деструктивным действиям в органах, томным травмам и травматичным хирургическим вмешательствам, острому внутрисосудистому гемолизу (в том числе при несопоставимых гемотрансфузиях), акушерской патологии (предлежание и ранешняя отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, в особенности инфицированными, ручное отделение плаценты, гипотонические кровотечения, массаж матки при ее атонии), мощным гемотрансфузиям (опасность увеличивается при использовании крови наиболее 5 дней хранения), острым отравлениям (кислоты, щелочи, змеиные ядовитые вещества и др. ), время от времени острым аллергическим реакциям и всем терминальным состояниям. Патогенез синдрома почти всегда связан с мощным поступлением из тканей в кровь стимуляторов свертывания крови (тканевого тромбопластина и др. ) и активаторов агрегации тромбоцитов, повреждением на большой площади эндотелия сосудов (бактериальными эндотоксинами, иммунными комплексами, компонентами комплемента, продуктами клеточного и белкового распада). При инфекционно-септических действиях катализаторы свертывания крови и ферменты, повреждающие стены микрососудов, интенсивно продуцируются также макрофагами (моноцитами) и нейтрофилами; секретируемая крайними эластаза играет важную роль в формировании легочного дистресссиндрома (шокового легкого).

Подострый ДВС-синдром, сменяющийся в терминальной фазе острым, наблюдается при наиболее легком течении всех вышеперечисленных болезней, также при поздних токсикозах беременности, внутриутробной смерти плода, лейкозах, иммунокомплексных болезнях (подострые формы геморрагического васкулита),темолитикоуремическом синдроме (может появиться и острый ДВС-синдром).

Приобретенный ДВС-синдром часто осложняет злокачественные новообразования (рек легкого, почек, предстательной железы, печени и др. ), приобретенные лейкозы, все формы сгущения крови (эритремии, эритроцитозы), гипертромбоцитозы (при числе тромбоцитов в крови наиболее 8-109 Л, приобретенную сердечную и легочно-сердечную недостаточность, хрониосепсис, васкулиты, огромные гемангиомы (синдром Казабаха-Мерритта). К приобретенному ДВС-синдрому ведет также мощный контакт крови (в особенности циклический) с чужеродной поверхностью - гемодиализ при приобретенной почечной недостаточности, внедрение аппаратов экстракорпорального кровообращения.

Патогенетически особенной формой, связанной со понижением антиагрегационного потенциала сосудистой стены и крови, является тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (заболевание Мошкович).
Схематично патогенез ДВС-синдрома быть может представлен последующей последовательностью патологических нарушений: активация системы, гемостаза со сменой фаз гипер-и гипокоагупяции - внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов - микротромбирование сосудов и блокада микроциркуляции в органах с их нефункциональностью и дистрофией - истощение компонентов свертывающей системы крови и фибринолиза, физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S), понижение содержания тромбоцитов в крови (тромбоцитопения употребления). Значительно сказывается токсическое влияние товаров белкового распада, скапливающихся в большом количестве как в крови, так и в органах в итоге резкой активации протеопитических систем (свертывающей, калликреинкининовой, фибринолитической, комплемента и др. ), нарушения кровоснабжения, гипоксии и некротических конфигураций в тканях, частого ослабления дезинтоксикационной и выделительной функции печени и почек. Этот протеолитический взрыв с скоплением в крови и внесосудистом пространстве токсических товаров белкового распада послужил основанием для разработки и использования ряда новейших действенных методов лечения ДВС-синдрома - плазмафереза и трансфузий свежайшей нативной либо свежезамороженной плазмы, введения в больших доз ахантипротеаз, использования способов экстракорпорального очищения крови и т. д.

Симптомы, течение.

Клиническая картина складывается из признаков основного (фонового) заболевания, обусловившего развитие внутрисосудистого свертывания крови, и самого ДВС-синдрома. Крайний в собственном развитии проходит последующие стадии: 1 - гиперкоагуляции и тромбообразования; II - переход от гипер- к гипокоагупяции с разнонаправленными сдвигами различных характеристик свертываемости крови; III- глубочайшей гипокоагуляции (вплоть до полной несвертываемости крови и выраженной тромбоцитопении);
IV - обратного развития ДВС-синдрома.
При остром ДВС-синдроме 1-ая кратковременная фаза часто просматривается. Для ее выявления следует уделять свое внимание на легкое тромбирование пунктируемых вен и игл при заборе крови на анализы, чрезвычайно скорое свертывание крови в пробирках (невзирая на смешивание ее с цитратом), возникновение немотивированных тромбозов и признаков органной недостаточности (к примеру, понижение диуреза вследствие нарушения микроциркуляции в почках как ранний признак развивающейся почечной недостаточности). Чаще острый ДВС-синдром в первый раз обнаруживают в момент возникновения множественных геморрагии в местах инъекций, пальпации, ниже места наложения манжеты для измерения АД, в отлогих частях тела; при продолжительном и часто повторном кровотечении из мест прокола кожи на пальцах либо в области локтевого сгиба, резком усилении кровоточивости диффузного типа из операционных ран; при кровотечениях из матки (во время родов, после аборта и др. ) без видимых локальных обстоятельств, кровоточивости серозных оболочек, нехороший свертываемости вытекающей крови (малые, быстро лизирующиеся сгустки, полная несвертываемость). Нередко сразу появляются носовые и желудочно-кишечные кровотечения, возникают признаки нарушения микроциркуляции в органах - легких (в один момент развивающееся частое неэффективное дыхание, цианоз, хрипы), почках (падение диуреза, белок и эритроциты в моче), мозге (заторможенность, загруженность), надпочечнике (повторные падения АД), печени (боль в правом предреберье, гипербилирубинемия, желтуха). Могут преобладать то одни, то остальные органные нарушения.
Лабораторные признаки- разнонаправленные сдвиги в свертывающей системе крови, переходящие в глубокую гипокоагуляцию (замедление свертываемости крови и плазмы в парциальном тромбопластиновом тесте, аутокоагуляционном тесте, на тромбоэластограмме, удлинение тромбинового и протромбинового времени, понижение уровня плазменных причин свертывания крови (включая фибриноген); завышенная спонтанная агрегация тромбоцитов (хлопья в плазме) в купе с тромбоцитопенией; завышенное содержание в крови разрушенных (фрагментированных) эритроцитов;
положительные результаты 1-го либо пары паракоагуляционных тестов, выявляющих циркуляцию в крови активного тромбина и растворимых комплексов фибрин-мономе-ров (РФМК)- этанолового, протаминсульфатного, бета-нафтолового, ортофенантролинового. Вследствие интенсивного фибринолиза увеличивается содержание в плазме товаров ферментной деградации фибрина (ПДФ), определяемых иммунологически либо по тесту склеивания стафилококков (ТСС). В итоге интенсивного внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза в циркуляции понижается содержание не только лишь причин свертывания крови и тромбоцитов, да и важных антикоагулянтов - антитромбина III (кофактор гепарина), белков С и S, также плазминогена (профибринолизина) и его активаторов (плазменного прекалликреина, высокомолекулярного кининогена и др. ).
В связи с блокадой микроциркуляции и гипоксией органов выявляются нарушения газового состава крови, кислотно-щелочного равновесия, позже наращивается содержание в плазме креатинина, мочевины (острая почечная недостаточность), билирубина (гемолиз, поражение печени).
Таковым образом, острый ДВС-синдром - томная трагедия организма, ставящая его на грань меж жизнью и гибелью, характеризующаяся томными фазовыми нарушениями в системе гемостаза, тромбозами и геморрагия-ми, нарушением микроциркуляции и томными метаболическими нарушениями в органах с выраженной их нефункциональностью, протеолизом, интоксикацией, развитием либо углублением явлений шока (гемокоагуляционно-гиповопемическсй природы).

Диагноз. Раньняя диагностика носит ситуационный нрав и базируется на выявлении тех болезней и действий, при которых закономерно развивается ДВС-синдром (инфекционно-септические процессы, все виды шока и тяжеленной гиповолемии, острый внутрисосудистый гемолиз, ряд видов акушерской патологии и т. д. ). Во всех этих вариантах нужна ранешняя профилактическая терапия ДВС-синдрома до развития выраженных клинических и лабораторных его признаков. При наличии причинных причин, вызывающих
ДВС-синдром, развитие крайнего становится несомненным при возникновении геморрагии разной локализации, признаков острой дыхательной недостаточности (тахипноэ, удушье, цианоз), острой почечной либо гепаторенальной недостаточности, усилении и рецидивировании явлений шока, разнонап-равленных нарушений разных характеристик свертываемости крови, перехода гиперкоагуляции в глубокую гипокоагу-ляцию в купе с агрегацией в плазме клеток крови (муть, хлопья) и тромбоцитопенией. Тип кровоточивости смешанный (см. Геморрагические диатезы и синдромы в главе ЂБолезни системы кровиЂ). Дополнительно ДВС-синдром документируется положительными паракоагуляционными тестами (этаноловым, протаминсульфатным, бета-нафтоловым, орто-фенантролиновым), выявлением завышенного содержания в плазме ПДФ (экспресс-метод - тест склеивания стафилококков), выявлением в сыворотке после свертывания заблокированного фибриногена при добавлении к ней яда змеи песочной эфы (образование в сыворотке второго сгустка). Все эти испытания быстро выполнимы, но терапию не следует откладывать до их выполнения.

Лечение

Лечение острого ДВС-синдрома должно быть ориентировано сначала на скорую ликвидацию его предпосылки. Без рано начатой удачной этиотропной терапии нельзя рассчитывать на спасение жизни больного. Больные нуждаются в немедленном направлении либо переводе в реанимационное отделение, неотклонимом вербовании к целебному процессу реаниматологов-трансфузиологов и профессионалов по патологии системы гемостаза. Основными патогенетическими способами лечения являются противошоковые мероприятия, внутривенное капельное введение гепарина, струйные трансфузии свежайшей нативной либо свежезамороженной плазмы по мере необходимости с плазмозаменой, борьба с кровопотерей и глубочайшей анемизацией (кровезаменители, свежецитратная кровь, эритровзвесь), наточенными нарушениями дыхания (раннее подключение искусственной вентиляции легких) и кислотно-щелочного равновесия, острой почечной либо гепаторенальной дефицитностью.
Гепарин следует вводить внутривенно капельно (в изотоническом растворе натрия хлорида, с плазмой и др. ), в неких вариантах в купе с подкожными инъекциями его в клетчатку передней брюшной стены ниже пупочной полосы. Внутримышечные инъекции не рекомендуются из-за разной скорости резорбции продукта (что затрудняет его дозирование), легкого образования в критериях развития ДВС-синдрома широких, инфицирующихся гематом. Доза гепарина варьирует в зависимости от формы и фазы ДВС-синдрома: в стадии гиперкоагуляции и сначала начального периода при довольно сохраненной еще свертываемости крови дневная доза его при отсутствии обильного начального кровотечения может доходить до 40 000 - 60 000 ЕД (500-800 ЕД/кг). Если же начало ДВС-синдрома сопровождается профузным кровотечением (маточным, из язвы либо распадающейся опухоли и т. д. ) или имеется высокий риск его появления (к примеру, в ранешном послеоперационном периоде), дневная доза гепарина обязана быть снижена в 2-3 раза. В этих ситуациях, как и в фазе глубочайшей гипокоагуляции (II-111 стадия ДВС-синдрома), введение гепарина употребляют в основном для прикрытия трансфузий плазмы и крови (к примеру, сначала каждой трансфузии вводят 2500-5000 ЕД гепарина капельно совместно с гемопрепаратом).
При наличии в крови больного белков острой фазы (к примеру, при острых инфекционно-септических действиях, громоздкой деструкции тканей, ожогах) дозы гепарина, напротив, должны быть наивысшими, так как эти белки связывают гепарин и препятствуют его антикоагулянтному действию. Недостающий эффект гепарина быть может связан с блокадой и понижением содержания в плазме больного его плазменного кофактора - антитромбина III. Потому часто существенное увеличение эффективности лечения добиваются не наращиванием доз гепарина, а ранешным подключением струйных трансфузий свежайшей нативной либо свежезамороженной плазмы (до 800-1600 мл в день в 2-4 приема). Такие трансфузии показаны во всех стадиях ДВС-синдрома, они возмещают недочет всех компонентов свертывающей и фибринолитической систем, в том числе антитромбина III и белков С и S (истощение которых при ДВС-синдроме идет в особенности интенсивно - в пару раз скорее, чем всех прокоагупянтов), разрешают ввести в кровоток полный набор естественных антипротеаз и причин, восстанавливающих антиагрегационную активность крови и тромборезистентность эндотелия.
В ряде всевозможных случаев (в особенности при инфекционно-токсических формах ДВС-синдрома) трансфузии свежезамороженной либо свежайшей нативной плазмы проводят после сеансов плазмафереза - удаления 600-1000 мл плазмы больного (лишь после стабилизации гемодинамики!). При ДВС-синдроме инфекционно-септической природы и развитии легочного дистресс-синдрома показан плазмацитаферез, так как в патогенезе этих форм существенную роль играют лейкоциты, одни из которых начинают продуцировать тканевый тромбопластин (мононуклеары), а другие-эстеразы, вызывающие интерстициальный отек легких (нейтрофилы). Эти способы плазмотерапии и плазмозамены существенно повышают эффективность лечения ДВС-синдрома и вызывающих его болезней, понижают в пару раз летальность, что дозволяет считать их главным методом терапии больных с этим нарушением гемостаза. При значимой анемизации к данной нам терапии присоединяют трансфузии свежайшей консервированной крови (дневной либо до 3 дней хранения), эритроцитной массы и эритроцитарной взвеси (гематокритный показатель должен поддерживаться выше 25%, уровень гемоглобина- наиболее 80 г/л, эритроцитов - 3(1012/л и выше). Не следует стремиться к стремительной и полной нормализации характеристик красноватой крови, потому что умеренная гемодилюция нужна для восстановления обычной микроциркуляции в органах. Следует держать в голове, что чрезвычайно обильные гемотрансфузии (в особенности консервированной крови наиболее 3 дней хранения) ухудшают ДВС-синдром (синдром мощных трансфузий), в связи с чем при трансфузионной терапии нужны определенная сдержанность, серьезный учет количества перелитой крови, ее компонентов и кровезаменителей, также кровопотери, утраты организмом воды, диуреза. Следует держать в голове, что острый ДВС-синдром просто осложняется отеком легких, потому значимые перегрузки системы кровообращения при синдроме небезопасны.
В III стадии ДВС-синдрома и при выраженном протеолизе в тканях (гангрена легкого, некротический панкреатит, острая дистрофия печени и др. ) плазмаферез и струйные трансфузии свежезамороженной плазмы (под прикрытием малых доз гепарина - 2500 ЕД на вливание) соединяют с повторным внутривенным введением огромных доз контрикала (до 300 000- 500 000 ЕД и поболее) либо остальных антипротеаз. На поздних шагах развития ДВС-синдрома и при его разновидностях, протекающих на фоне гипоплазий и дисплазий костного мозга (лучевая, цитотоксическая заболевания, лейкозы, апластические анемии) для купирования кровотечений нужно также создавать трансфузии концентратов тромбоцитов (см. Лейкозы острые, Лучевая заболевание в главе ЂБолезни системы кровиЂ).
Принципиальным звеном комплексной терапии является применение дезагрегантов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию
в органах [курантил, дипиридзмол в купе с тренталом; допамин - при почечной недостаточности, к-адреноблока-торы (сермион),тиклопидин,дефибротид и др. ]. Принципиальный компонент терапии - раннее подключение искусственной вентиляции легких. Выведению больного из шока содействует применение антиопиоидов - налоксана и др.
Переход в гипокоагуляционную и геморрагическую фазу происходит или равномерно, или в один момент (часто с трансформацией в острый ДВС-синдром). Нередки (в особенности при инфекционно-септических, неопластических формах) повторные смены фаз гипер- и гипокоагуляции.
Подострый ДВС-синдром. Симптомы, течение. Характерен наиболее долгий, чем при остром ДВС-синдроме, исходный период гиперкоагуляции- бессимптяжёлый или проявляющийся тромбозами и нарушениями микроциркуляции в органах (загруженность, беспокойство, чувство безотчетного ужаса, понижение диуреза, отеки, белок и цилиндры в моче).
Диагностика основывается на выявлении сочетания симптомов основного заболевания с тромбозами и (либо) геморрагиями разной локализации (синяки, в особенности на местах инъекций, тромбозы в местах венепункций) и признаками нарушения микроциркуляции в органах. При исследовании крови выявляют смену фаз гипер- и гипокоагуляции, разнонаправленные сдвиги коагуляционных тестов, гипер- либо умеренную гипофибриногенемию, часто гипертромбоцитоз. Паракоагуляционные испытания (этаноловый, протаминсульфатный и др. ) стабильно положительные; ПДФ в плазме повышены.
Лечение - присоединение к терапии основного заболевания капельных внутривенных и подкожных введений гепарина (дневная доза от 20 000 до 60 000 ЕД), дезагрегантов (дипиридамол, трентал и др. ). Скорое купирование либо ослабление процесса часто достигается только при проведении плазмафереза (удаление 600-1200 мл плазмы раз в день) с подменой отчасти свежайшей, нативной либо свежезамороженной плазмой, отчасти - кровезамещающими растворами и альбумином. Функцию ведут под прикрытием малых доз гепарина.
Приобретенный ДВС-синдром. Симптомы, течение. На фоне признаков основного заболевания отмечается выраженная гиперкоагупяция крови (скорое свертывание в венах- спонтанное и при их проколе; иглах, пробирках), ги-перфибриногенемия, наклонность к тромбозам, положительные паракоагуляционные испытания (этаноловый, протаминсульфатный и др. ). Время кровотечения по Дьюку и Борхгревинку часто укорочено, содержание в крови тромбоцитов обычное либо завышенное. Нередко выявляется их спонтанная гиперагрегация - маленькие хлопья в плазме. При ряде форм отмечается увеличение гематокрита, высокий уровень гемоглобина (160 г/л и поболее) и эритроцитов (наиболее 5(1012/л), замедление СОЭ (наименее 4-5 мм/ч). В неких вариантах манифестируют немотивированные множественные тромбозы вен, в том числе при нераспознанном раке разной локализации (синдром Труссо), при иммунных васкулитах, коллагенозах и др. В остальных вариантах просто возникают геморрагии, петехии, синяки, кровотечения из носа и десен и т. д. (в купе с тромбозами и без их).
Лечение такое же, как и при подострой форме. При полиглобулии и сгущении крови - кровопускания, пиявки, цитаферез (удаление эритроцитов, тромбоцитов и их агрегатов), гемодилюция (реополиглюкин внутривенно до 500 мл раз в день либо через один день). При гипертромбоцитозе - дезагреганты (ацетилсалициловая кислота по 0,3-0,5 г раз в день, трентал и др. ).

medicinum.ru