gototopgototop

Опрос: Кто чем лечится?

Лечусь:
 




Пороки сердца приобретенные

Справочник - Болезни

ПОРОКИ СЕРДЦА Обретенные - поражения сердечного клапана (клапанов), створки которого оказываются неспособными к полному раскрытию (стеноз) клапанного отверстия либо к смыканию (недостаточность клапана) либо к тому и другому (комбинированный порок).

Этиология и патогенез.

Этиология стеноза и комбинированного порока ревматическая, недостаточности клапанов - традиционно ревматическая, редко септическая, атеросклеротическая, травматическая, сифилитическая. Стеноз появляется вследствие рубцового сращения либо рубцовой ригидности створок клапана, подклапанных структур; недостаточность клапана - вследствие их разрушения, повреждения либо рубцовой деформации. Пораженные клапаны образуют препятствие прохождению крови - анатомическое при стенозе, динамическое при недостаточности. Крайнее заключается в том, что часть крови хотя и проходит через отверстие, но в последующую фазу сердечного цикла ворачивается обратно. К действенному размеру добавляется "паразитарный", совершающий маятникообразное движение по обе стороны пораженного клапана. Значимая клапанная недостаточность осложняется относительным стенозом (за счет роста размера крови). Препятствие прохождению крови ведет к перегрузке, гипертрофии и расширению вышележащих камер сердца. Расширение наиболее существенно при недостаточности клапана, когда вышележащая камера растягивается доп количеством крови. При стенозе атриовентрикулярного отверстия снижено заполнение нижележащей камеры (левого желудочка при митральном стенозе, правого при трикуспидальном); гипертрофии и расширения желудочка нет.

При недостаточности клапана заполнение соответственного желудочка увеличено, желудочек расширен и гипертрофирован. Затруднение работы сердца вследствие неверного функционирования клапана и дистрофия гипертрофированного миокарда приводит к развитию сердечной недостаточности (см. ).
Диагноз должен содержать указание на этиологию (доказанную либо вероятную) порока, его форму, наличие сердечной недостаточности (если она имеется, то и на ее степень). Следует учесть, что анамнестические указания на этиологию порока - ревматизм, сепсис, сифилис, травму не постоянно довольно четки, а указания на нередкие ангины малоспецифичны.

Фактически порок проявляется практически только акустическими признаками. Эхокардиографическое исследование дозволяет найти стеноз и оценить его степень; в режиме секторапьного сканирования степень митрального стеноза (площадь левого атриовентрикулярного отверстия) определяется с большой точностью. О недостаточности клапанов судят по косвенным признакам - дилатации и большой перегрузке камер. При допплеркардиографическом исследовании находится обратный ток крови (недостаточность клапана).
Лечение фактически порока быть может лишь хирургическим. Для уточнения показаний к такому исцелению нужна своевременная консультация специалиста-кардиохирурга. Консервативная терапия сводится к предупреждению и исцелению рецидива основного процесса и осложнений, к исцелению и предупреждению сердечной недостаточности, также нарушений сердечного ритма. Огромное значение имеют своевременная и адекватная проф ориентация и трудоустройство больного.

Митральный порок - поражение митрального клапана, сопровождающееся затруднением прохождения крови из малого круга в большой на уровне левого атриовентрикулярного отверстия. Сердечная недостаточность проявляется в большей степени в форме застойной левожелудочковой, потом - и правожелудочковой недостаточности.

Симптомы, течение.

При повышении давления в малом круге возникают жалобы на одышку (наиболее выраженную при стенозе), сердцебиение, кашель, при нарастании правожелудочковой недостаточности - на задержку воды и боль в правом подреберье. При осмотре и пальпации могут обнаружиться признаки застойной правожелудочковой недостаточности, в выраженных вариантах приметен соответствующий цианотичный румянец щек и губ. Часто бывает экстрасистолия. Мерцательная аритмия при недостаточности встречается не пореже, чем при стенозе (при схожей тяжести порока). Гипертрофия правого желудочка проявляется усиленным эпигастральным сердечным толчком. При значимом расширении полости правого желудочка возникает систолический шум относительной трикуспидальной недостаточности. Он быть может громким и распространяться к верхушке сердца, что часто ведет к гипердиагностике митральной недостаточности. Невзирая на расширение легочной артерии, вследствие перегрузки малого круга может появиться систолический шум относительного пульмонального стеноза. Этот шум часто интерпретируется в качестве митрального шума (из-за совпадения зон выслушивания этих шумов). При высочайшей легочной гипертензии у левого края грудины может выявиться нарастающий на вдохе диастолический шум относительной пульмональной недостаточности (шум Грэхема - Стилла). Рентгенологически обнаруживаются повышение левого предсердия и застойные конфигурации в легких.

Повышение правых камер сердца ведет к расширению сердечной тени не столько на право, сколько на лево. Но у больных с митральной дефицитностью расширение сердечной тени на лево быть может обосновано и повышением левого желудочка. Присоединение вторичной легочной гипертензии ведет к значительному расширению тени основных веток легочной артерии. Электрокардиографически традиционно распознается гипертрофия левого предсердия. "Определенные" ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка возникают поздно и непостоянно; "вероятные" указания на гипертрофию правого желудочка ненадежны.
Диагноз. Нужно наличие акустических признаков стеноза клапанного отверстия либо клапанной недостаточности. Для гемодинамически существенного митрального порока непременно повышение тени левого предсердия. Митральный стеноз и недостаточность митрального клапана диагностируются не только лишь на основании специфичных для каждого из этих пороков акустических признаков, да и при помощи рентгенографии и эхокардиографии.

Дифференциальный диагноз: исключить остальные обретенные и врожденные пороки, а именно недостаток межпредсердной перегородки (трехчленный ритм, сходные нарушения гемодинамики), миокардит, миокардиопатию, сдавливающий перикардит, ишемическую заболевание сердца, легочно-сердечную недостаточность при приобретенных обструктивных заболеваниях легких, первичную легочную гипертензию, тиреотоксикоз, также пролапс митральной створки (см. ). Специфичной формой порока является синдром пролабирования митрального клапана.

Прогноз и трудоспособность определяется степенью сердечной недостаточности.
Митральный стеноз. Специальные акустические признаки: 1 диастолический шум у верхушки, представленный 2-мя компонентами: низкочастотным, "рокочущим" протодиастолическим ("мезодиастолическим") и нарастающим к 1 тону пресистолическим либо одним из их; 2) частотный "щелкающий" протодиастолический экстратон - митрапьный щелчок. Характерен усиленный ("хлопающий") ! тон, образующий вкупе со II тоном и митральным щелчком трехчленный "ритм перепела". Один из 2-ух диастолических шумов часто принимается за систолический, что приводит к гипердиагностике митральной недостаточности.

При незначимом сужении левого атриовентрикулярного отверстия (площадь отверстия наиболее 1,5 см2) одышка возникает лишь при значимых отягощениях (1 многофункциональный класс ВОЗ). Приступов удушья и ортопноэ нет. Сердечко не расширено. Диастолический (в большей степени пресистолический) шум быть может слабеньким. При умеренном стенозе (площадь атриовентрикулярного отверстия от 1 до 1,5 см2) одышка возникает при наименее значимых отягощениях (II многофункциональный класс ВОЗ), приступы удушья нехарактерны. Диастолический шум (оба компонента, при мерцательной аритмии - лишь протодиастолический) интенсивный. У верхушки часто выражено диастолическое дрожание. Расширение сердца на лево быть может значимым, признаков вторичной легочной гипертензии традиционно нет. Прогрессирующая сердечная недостаточность может развиться и при умеренном стенозе, но не так быстро и неотвратимо, как при резком. Для резкого стеноза (площадь атриовентрикулярного отверстия 1 см2 и наименее) характерна одышка при незначимых и малых отягощениях (И! - И многофункциональные классы ВОЗ), приступы удушья, ортопноэ. Часто находится существенное расширение сердца на лево, также признаки высочайшей вторичной легочной гипертензии. Диастолический шум представлен в большей степени либо только протодиастолическим компонентом. При более резком стенозе диастолического дрожания нет, диастолический шум слабенький либо отсутствует. В этих вариантах акустическим проявлением стеноза оказывается "ритм перепела" с систолическим шумом относительной трикуспидальной недостаточности. Но при грубых деформациях клапанных створок (вследствие фиброза и кальциноза) хлопающий ! тон перестает выслушиваться, также как и "ритм перепела". Резкий митральный стеноз предопределяет развитие прогрессирующей сердечной недостаточности.
Показания к хирургическому исцелению появляются у больных с резким стенозом либо с умеренным стенозом в прогрессирующих стадиях. Несвоевременное направление больного на комиссуротомию является врачской ошибкой.

Недостаточность митрального клапана. Ключом к диагнозу является умение распознать специфичный митральный систолический шум - неотклонимый симптом этого порока. Шум ранний наслаивается на I тон (либо замещает его), частотный, различного тембра. Выслушивается шум у верхушки сердца, типично распространение на лево, может распространяться на прекардиальную область. Митральный систолический шум следует различать от аортального и трикуспидального (см. ниже), также от шума относительного пульмонального стеноза. Крайний различается от митрального последующими признаками: 1) локализацией в зоне Боткина - Эрба (может проводиться к верхушке); 2) "дующим губным" тембром, приближающимся к звучанию согласной "ф-ф-ф"; 3) веретенообразной конфигурацией; 4) тем, что он не наслаивается на!тон (ФКГ-контроль).

При незначимой недостаточности жалоб нет. Систолический шум быть может маленьким, локализоваться на ограниченном участке у верхушки. ! тон часто сохранен. Выраженного усиления верхушечного толчка нет. Сердечко значительно не увеличено. При умеренной недостаточности могут показаться жалобы на сердцебиение, завышенную утомляемость, умеренную одышку, задержку воды. Эпизодически отмечается пастозность голеней. Печень не увеличена. Практически непременно пальпируется медленный, "прилипающий" настоящий усиленный верхушечный толчок (различать от соответствующего для стеноза "отрывистого" толчка - пальпаторного эквивалента хпопающего1тона). Сердечко постоянно существенно расширено на лево. Шум занимает всю систолу. !тон традиционно ослаблен. Нередко находится III тон. При значимой недостаточности митрального клапана симптомы сердечной недостаточности могут быть выраженными вплоть до признаков отечнодистрофической стадии, но могут оставаться и чуть уловимыми. Тон I у верхушки, обычно, отсутствует систолический шум интенсивный. Традиционно находится интенсивный патологический III тон. Существенное повышение левого желудочка рентгенологически распознается не столько по расширению сердца на лево, сколько по расширению кзади. Для диагноза выраженной митральной недостаточности имеют значение лишь "определенные" ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка с отрицательным асимметричным ("по вторичному типу") зубцом Т в левых грудных отведениях. "Амплитудные" ЭКГ-указания на "возможную" гипертрофию левого желудочка ненадежны.

При комбинированном митральном пороке следует ориентироваться на такие лризнаки значимой недостаточности митрального клапана, как существенное расширение сердца на лево и усиленный верхушечный толчок Если у больного с сердечной дефицитностью (II А стадии либо наиболее) этих признаков нет, то тяжесть состояния определяется наличием выраженного митрального стеноза.
Аортальный порок. Симптомы, течение определяются формой порока (аортальный стеноз либо недостаточность аортального клапана) и тяжестью гемодинамических расстройств.
Аортальный стеноз быть может ревматическим (атеросклеротическим) либо врожденным. Недостаточность выброса крови в аорту может приводить к недостаточности мозгового и коронарного кровообращения (сначала при перегрузке и переходе в вертикальное положение), что проявляется как субъективными, так и объективными признаками. Диагноз основывается на наличии специфичного систолического шума. Его признаки: 1) наличие на основании сердца - во 2-м межреберье справа от грудины (слева от грудины в точке Боткина и даже у верхушки шум быть может настолько же либо наиболее интенсивным); 2) проведение на сонные артерии, в яремную и подключичную ямки; 3) соответствующий "твердый" тембр; 4) веретенообразная конфигурация; 5) шум не наслаивается на I тон и никогда не добивается аортального компонента П тона; 6) шум резко ослабевает либо исчезает после недлинной диастолы (аритмия, тахикардия), усиливается после длинноватой. Характерны расщепление ! тона и ослабление аортального компонента II тона.

Симптомы зависят от степени стеноза и гемодинамических расстройств. Стадия порока определяется наличием хотя бы 1-го из нижеперечисленных "достаточных" признаков наиболее тяжеленной стадии. Стадия I: лишь акустические признаки порока. Ранний максимум амплитуды веретенообразного шума. Стадия П: субъективных расстройств еще как бы нет. Максимум шума сдвигается к середине систолы. ЭКГ-признаки - гипертрофия левого желудочка. Аортальная конфигурация сердца: постстенотическое расширение восходящей аорты, акцентированная талия. Стадия III; могут показаться субъективные расстройства - головокружение, потемнение в очах, стенокардия при физических отягощениях. Пульс редкий, малый, с медленным подъемом. Систолическое дрожание на сонных артериях, на основании сердца. Низкое систолическое и пульсовое давление. Деформация каротидной сфигмограммы в форме "петушиного гребня" с медленным подъемом и зазубренностью анакроты. Стадия IV выраженные расстройства мозгового либо коронарного кровообращения при незначимых отягощениях. Митрализация порока с возникновением хотя бы 1-го из следуюших признаков застойной левожелудочковой недостаточности: выраженная одышка при умеренных физических отягощениях, эпизоды сердечной астмы, пресистолический ритм галопа с усиленным патологическим IV тоном (повсевременно либо эпизодически). У неких больных - мерцательная аритмия. На ЭКГ могут обнаруживаться признаки прогрессирования гипертрофии левого желудочка, очаговые конфигурации миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса. Летальный финал традиционно наступает в данной для нас стадии, часто - в предшествующей. Стадия V(терминальная) успевает развиться лишь у неких больных. Ее признаками являются кардиомегалия, правожелудочковая недостаточность, нередкие (неоднократные в течение недели) приступы сердечной астмы, томная стенокардия.
Дифференциальный диагноз. Следует исключить врожденные пороки, в том числе подклапанный и надклапанный стеноз, также коарктацию аорты, субаортальный мышечный стеноз (см. "Кардиомиопатия"), склеротическое поражение восходящей аорты, относительный пульмональный стеноз (физиологический либо патологический).
Лечение. Медикаментозная терапия малоэффективна. В поздних стадиях - нитраты, антагонисты кальция, ~3-адреноблокаторы в малых дозах. Может быть хирургическое лечение (комиссуротомия, имплантация искусственного клапана).

Недостаточность аортального клапана. Этиология традиционно ревматическая. Редкие предпосылки этого порока - подострый септический эндокардит, склероз аорты и др.
На 1-ый план выступают нарушения гемодинамики в артериальном звене огромного круга. Мучается его функция сглаживания пульсирующих колебаний давлвния, кровенапопнения и кровотока. Падение диастопического давления в аорте ведет к недоевдняя содействует развитию наиболее ранней и тяжеленной несостоятельности перегруженного и гипертрофированного левого желудочка; к тоногенной дипатации присоединяется миогенная. Относительно рано развивается застойная левожелудочковая недостаточность, "митрализация" порока. При всем этом участи больных развивается относительная митральная недостаточность.
Симптомы, течение. Соответствующим признаком является специфичный частотный дующий диастолический шум в зоне Боткина - Эрба, II тон ослаблен либо отсутствует. Стадия 1: лишь диастолический шум. В последующих стадиях обнаруживаются перечисляемые ниже признаки наиболее тяжеленной степени нарушения гемодинамики. Стадия И: субъективных расстройств нет Диастолическое давление ниже 55 им рт. ст. , при систолическом давлении болев 115 мм рт. ст. Время от времени - слабо выраженные периферические симптомы (ом. ниже). Стадия III: субъективные расстройства отсутствуют либо выражены равномерно (сердцебиение, умеренная стенокардия, головокружение, чувство пульсации в голове, в остальных областях). Диастолическое давление ниже 40 мм рт. от. , систолическое давление традиционно 140 - 1 50 мм рт. ст. и выше. Выраженные периферические признаки аортальной недостаточности (хотя бы какой-то из них): "пляска" каротид; пульсация брюшной аорты; псевдокапиллярный пульс, пульс нередкий, скорый, высокий; двойной шум Дюрозье над бедренной артерией. Усиленный куполообразный верхушечный толчок сдвинут на лево и вниз. Традиционно возникает <<провождающий" систолический шум относительного аортального стеноза. Рентгенологически - аортальная конфигурация, сердечко увеличено. Может быть возникновение ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка. Стадия 1М; выраженная стенокардия, левожелудочковая недостаточность с одышкой при умеренных отягощениях. Возможны мерцательная аритмия и остальные нарушения сердечного ритма. Стадия V томная стенокардия. Выраженная застойная левожелудочковая недостаточность с частыми (повторными в течение месяца) приступами сердечной астмы. У почти всех больных - одышка при незначимых отягощениях.

Правожелудочковая недостаточность развивается только в виде исключения.
Лечение сердечной недостаточности просит внедрения диуретиков и сердечных гликозидов. Применение сердечных гликозидов может сопровождаться невыгодным при всем этом пороке удлинением диастолы (показания к их применению уточняются в зависимости от персональной реакции на пробное лечение малыми дозами). Используются также вазодилататоры (см. "Сердечная недостаточность"). Заспуживает предпочтения фенигидин - не урежающий ритма антагонист кальция. Антиангинальные препараты (нитропрепараты, молсидомин) и вазодилататоры используют по мере необходимости. Может быть хирургическое лечение (имплантация искусственного клапана).

Трикуспидальный порок традиционно комбинируется с митральным пороком.
Диагноз ставят на основании выявления специфичных шумов недостаточности либо (и) стеноза. Эти шумы различаются локализацией у левого края грудины на уровне пятого-шестого межреберий и, основное, усилением их на вдохе. При комбинированном пороке пресистолический шум трикуспидального стеноза начинается, добивается максимума и заканчивается ранее, чем митральный пресистолический шум, обнаруживаемый у этого же больного. Верно выявляется его веретенообразная конфигурация. Трикуспидальный щелчок следует после митрального, усиливается на вдохе и также тяготеет к грудине. Для диагноза гемодинамически существенного трикуспидального порока непременно наличие признаков застойной правожелудочковой недостаточности, для значимой трикуспидальной недостаточности - пульсации шейных вен, печени. Выраженность пульсации соответствует степени трикуспидальной недостаточности. У больных с резко выраженным трикуспидальным стенозом при мерцательной аритмии пульсация шейных вен и печени не определяется.
Митрально-аортальный порок. Резко выраженный митральный стеноз с нехорошим заполнением левого желудочка может смягчить симптомы аортального стеноза, который уже не оказывает существенного препятствия уменьшенному выбросу в аорту. В то же время у неких больных с резко выраженным аортальным и митральным стенозом единственным акустическим признаком крайнего является интенсивный I тон у верхушки и его запаздывание; время от времени отсутствует и этот признак.

Митрально-трикуспидальный порок. Органический трикуспидальный порок сопровождает митральный приблизительно в 15% случаев; относительная недостаточность трикуспидального клапана находится у большинства бальных в поздних стадиях митрального порока. Найти значение в развитии правожелудочковой недостаточности конкретно трикуспидального порока в принципе нереально, потому что все надлежащие клинические признаки могут быть обоснованы и одним митральным пороком. Это не относится к пульсации шейных вен и печени, которая является специфичным признаком трикуспидальной недостаточности.

 
















Читайте также:

News image

Лаванда, ваниль, жасмин: ароматы для счастья, здоровья и красоты

Запахи имеют огромное влияние на наши эмоции, ум и тело, может освежить, поможет лучше запомнить, если вы застряли на обучение или разбудит вас. Смотрите, какие вкусы выбрать в определенных ситуациях....

Читать дальше
News image

Ака синдром раздраженного кишечника спастическая толстая кишка

Синдро́м раздражённого кише́чника (СРК) — функциональное заболевание кишечника, характеризуемое хронической абдоминальной болью, дискомфортом, вздутием живота и нарушениями в поведении кишечника в отсутствие каких-либо органических причин. При синдроме раздражённого к...

Читать дальше
News image

Противовирусные препараты недорогие но эффективные для детей и взрослых список,

противовирусные, противовирусные препараты, противовирусное  для детей, эффективное противовирусное, недорогие противовирусные, противовирусные препараты эффективные, противовирусные препараты недорогие, противовирусное Противовирусные препараты — лекарственные средства, предназначенные для лечения различных вирусных заболеваний: гриппа, герпеса, ...

Читать дальше
News image

Профессиональные заболевания, обусловленные воздействием химических факторов

Проф ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ Действием Хим Причин. В народном хозяйстве страны употребляются различные по строению и физико-химическим свойствам хим вещества. В производственных критериях токсические вещества поступают в человеческий ор...

Читать дальше
News image

Как избавится от прыщей

  Как избавится от прыщей     Угревая сыпь приносит огромные проблемы у подростков. Подростки, которые имеют прыщи находится в изоляции, некрасивый, и не может чувствовать себя  в безопасности. Вы испробовали все продукты на рынке, ...

Читать дальше

Примечание: вся информация на medicinum.ru только для образовательных целей.

Для конкретных медицинских советов, диагнозов и лечения, проконсультируйтесь с вашим врачом.